内科完整病历

1、病历记录姓名年龄性别： 出生地：民族：汉族 职业：务农 联系方式：住址婚姻：已婚病史陈述者：患者本人入院日期： 2017-12-06 记录日期： 2017-12-15 主诉： 咳嗽、痰血 2 月余。现病史： 患者诉 2017年 9月 20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力， 否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。 5 日后，清晨发现痰中 带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。 10 月 20 日患者就诊于xxxx，查肺部CT示：左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂予抗 生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好

2、转，遂就诊于我院门诊，复查肺 部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检， 病理示 ： 符合小细胞肺癌。 12月 1 日患者咳嗽次数 较前增加， 痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰， 痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院 门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。既往史 ：“高血压” 16 年，口服硝苯地平 10mg bid 控制血压，血压控制可。否认肝炎、 结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血 史，否认药物、食物过敏史，预防接

3、种史不详。系统回顾：呼吸系统：咳嗽、痰血 2 月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密 切接触史等。循环系统：高血压 16 年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、 动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。 泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性 药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈 出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：否认畏

4、寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、 视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、 记忆力及智力减退。运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉 挛、萎缩、瘫痪史等。个人史： 生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸 烟 20 余年，平均 30 支 / 天，已戒烟 6 年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。婚育史 ：23 岁结婚，配偶健在，育有 3女，均体健。家族史： 父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。体格检查体温：36.6 C 脉

5、搏：89次/分呼吸：19次/分 血压：151/82mmHg一般情况 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主体位，无异常 步态，查体合作，问答切题皮肤黏膜全身皮肤黏膜未见黄染，皮肤颜色正常，弹性好，无温度升高或降低，无皮 疹、出血，无蜘蛛痣，无皮肤溃疡，无头发、眉毛脱落，全身浅表淋巴结未触及肿大，无痿 管。淋巴结 耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结无肿大。头部 头颅无畸形，无压痛，无肿块，头皮无脱屑。眼部 眉毛无脱落，双眼睑无浮肿、苍白、硬结、瘢痕，睑缘无内、无外翻、无倒睫， 睫毛根部无脓痂、溃疡，双侧睑

6、裂对称，闭合功能正常，结膜光滑、无充血及水肿、无乳头 肥大、无滤泡增生、无瘢痕形成、无溃疡，眼球活动自如，无突出，无震颤，无斜视，无压 痛，角膜透明、光滑、无出血、云翳、白斑，无新生血管生成，巩膜瓷白色，无黄染、出血， 无压痛，双侧瞳孔大小约 3cm,等大等圆，居中，边缘整齐，对光反射灵敏耳部 耳廓无畸形，双侧对称，无瘢痕，无附耳，无痿管，牵拉无疼痛，外耳道无溢脓， 乳突无压痛，听力粗试无障碍鼻部 鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，无异常分泌物，鼻窦区无压 痛。口腔口腔无异味，口唇红润，无苍白、发绀，无干燥、皲裂，无肿痛，无上唇裂开畸 形，唇周皮肤无疱疹、溃疡、疼痛，口腔黏膜光滑，

7、颜色正常，无出血点，无白色凝乳状斑 块，无黑色素沉着，无黏膜溃疡，牙乳白色，齿列齐，无缺齿、龋齿，无残根、残冠，无牙 石，无义齿，咬合正常，牙龈粉红色，质韧，无发红、肿胀，无增生，无萎缩，无出血，齿 槽无溢脓，无色素沉着，无铅线，无痿管。伸舌居中，无震颤，无运动、感觉异常，舌苔颜 色正常，无沟裂、溃疡，舌乳头无肿胀、消失，舌体无肿块、畸形，咽部无充血、肿胀，无 干燥、隆起，无脓痂、溃疡，无假膜、异物，双侧扁桃体无肿大，无充血及异常分泌物，腮 腺无肿大，腮腺导管开口正常。颈部 颈部两侧对称，活动自如，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，颈 淋巴结无异常肿大，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，

8、甲状腺双侧对称，无肿大，表面光滑 无结节，无震颤、压痛，无血管杂音。胸部胸廓两侧对称，无畸形，未见膨隆及凹陷，前后径与横径比约为1:1.5，肋间隙无凹陷及膨隆，胸骨无压痛、扣痛，胸壁静脉未见，胸壁无压痛及皮下捻发感。腋窝淋巴结 及锁骨上淋巴结未触及肿大。肺部视诊19次/分，节律均匀整齐，无异常呼吸运动触诊双侧呼吸运动对称，语音震颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊 双肺叩诊清音，肺下界叩诊如下：肩胛线：右10肋间，左10肋间；锁骨中线：右6肋间，左6肋间；腋中线：右8肋间，左8肋间；肺下界移动度：右 6.5cm，左7.0cm ,听诊 双肺听诊清音，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，无异常呼吸音，语音传

9、导无增强 或减弱，未听到胸膜摩擦音。心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内约0.5cm，搏动范围直径约 2.0cm ,触诊心尖搏动，心前区无搏动，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感听诊 心率89次/分，律齐，心音正常，无心脏杂音，无心包摩擦音叩诊右侧(cm)肋间左侧(cm)2n33出4.54IV6V8.5腹部视诊 平坦，无膨隆及凹陷，无腹式呼吸运动增强或减弱，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，未见腹纹、瘢痕及疝，腹壁皮肤颜色正常， 无瘀点瘀斑，无出血，无溃疡、瘢痕， 无痿管，触诊 腹软，无腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，无液波震颤，肝、 脾及胆囊肋下未触及，双肾未扪及，膀胱

10、未触及，Murphy s征阴性叩诊 鼓音，肋脊点、肋腰点无压痛，肝及双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肝 浊音界叩诊如下：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，右腋中线第 7肋间，右肩胛线第10肋间，肝下界位于右季肋下缘，右腋中线第10肋间。听诊 肠鸣音正常，4次/分，无震水音、搔弹音，未闻及血管杂音。生殖系统 肛门、外生殖器正常。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛，无强直，活动自如。四肢无疼痛，无肌肉萎缩，无 骨折，无杵状指(趾)，全身关节无畸形，无红肿、压痛，无积液，无活动受限。双下肢无 浮肿，双下肢皮肤无色素沉着，无瘀点瘀斑，无溃疡、瘢痕，无静脉曲张。神经系统四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌反射、肱

11、三头肌反射、膝反射、腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射正常。生理反射存在，克尼格征(-),布鲁金斯基征(-),巴宾斯基征(-),奥本汉姆征(-),霍夫曼征(-)。实验室检查1. 肺部CT平扫+增强(2017-11-8，我院门诊)：(1) 气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，建议纤支镜检查。(2) 左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。(3) 脂肪肝。2. 病理诊断(1041988) (2017-11-13，我院门诊)：左肺上叶上部新生物活检组织1粒，芝麻大。镜下均符合肺小细胞癌(气管结节活检)组织 2粒，芝麻-米粒大。免疫组化:CK( +) , TTF (+) ,CD56( +

12、) , Syn (土)，CgA(-) ,LAC( -) ,Vim (-), CK5/6 (-) ,P40 (-) , NapsinA (-) ,CK7 (-) ,Ki-67(85%。病历摘要(1) 老年男性，66岁，病程2月余。(2) 临床表现：咳嗽、痰血2月余，确诊小细胞肺癌 8天。(3) 既往：有“高血压”病史 16年，目前口服硝苯地平 10mg bid控制血压，血压控制可，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、 外伤、输血学，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。(4) 查体：体温36.6 C,脉搏19次/分，呼吸19次/分，血压151/82mm

13、Hg未扪及全身浅 表淋巴结，无唇发绀，无咽部充血。左上肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及 胸膜摩擦音。心率 89次/分，律齐，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部 包块，肝、脾肋缘下未触及，双下肢无水肿、杵状指(趾)。(5 )辅助检查：1. 肺部CT平扫+增强(2017-11-8，我院门诊)：(1)气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。(2)左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。2. 病理诊断(2017-11-13，我院门诊)：(左肺上叶上部新生物活检)

14、组织 1粒，芝麻 大。镜下均符合肺小细胞癌(气管结节活检)组织 2粒，芝麻-米粒大。3. 免疫组化:CK (+) , TTF ( +) ,CD56 (+) , Syn () ,CgA (-)丄AC (-) ,Vim (-),CK5/6 (-) ,P40 (-) , NapsinA (-) ,CK7 (-) ,Ki-67(85%)。诊断：1、原发性支气管肺癌(左上肺中央型小细胞癌川a期)2 、高血压病2级(中危组)诊断依据：1、 老年男性，咳嗽、痰血 2月余，“抗生素”(具体不详)抗感染治疗半月，咳嗽、咳 痰无明显好转，遂就诊于我院门诊2、 肺部CT示(2017-11-8，我院门诊)：气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大。 左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。支气管镜病理(2017-11,28，我院)：左肺上叶上部新生物活检符合小细胞肺癌。 鉴别诊断：患者病理诊断明确，无需鉴别。3 、免疫组化：CK( +),TTF (+) ,CD56 (+) , Syn