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文档简介

1、管道局总医院肿瘤科石油天使QC成果汇报,提高PICC终端最佳位置率,目录,小组概况,小组成员简介,PICC简介,PICC: Peripherally Inserted Central Catheter 外周静脉置入中心静 脉导管,导管尖端位于上腔静脉,为患者提供中、长期的静脉输 液治疗(7天1年)。,PICC简介,PICC终端最佳位置:应处于上腔静脉下1/3段或接近上腔静脉与右心房交界处,文献 报道:92.5%病人上腔静脉和右心房交界处在第6胸椎间隙水平 第6胸椎及间隙水平定确为PICC终端最佳位置,6,5,4,7,8,注:根据X线胸片以胸椎的影像学标志来确定PICC终端位置,选题理由,PIC

2、C导管细,穿刺对组织的损伤小,不需麻醉及缝针,单人操作,节省人 力和时间,无气胸、动脉损伤及空气栓塞等严重并发症发生,熟悉静脉穿 刺者,经示教后均可迅速掌握其方法,而且维护简单。,01,02,03,目前国内插管过程中无直观定位设备,临床上只能依据对患者体表外测量来确定置入导管长度,而体外测量的长度不可能与体内静脉解剖长度完全一致,不可能使PICC终端全部都在最佳位置。研究显示,PICC终端最佳位置率为44%99%,所以在置管过程中及置管后容易出现导管终端位置不当。,选题理由,导管终端位置与并发症的发生有密切关系,当PICC置入过浅,80%左右的患者在置入之后2周内出现静脉炎。当PICC置入过深

3、,导管尖端置入心脏可能会发生心悸、胸闷,甚至出现心律失常和心包填塞。,导管留置长度取决于体外测量长度。我们研究出一种科学的、更接近静脉走形的体外测量方法,以提高导管终端一次性到位率,避免我们插管拍X线胸片后还需要再次调整终端位置。,选题理由,PICC导管终端位置不当对患者的影响,1、并发症多:静脉炎、血栓、心律失常、心包填塞 2、用药安全得不到保障,现况问题,选定课题,本小组对2013年12月至2014年3月置管工作做了导管终端最佳位置统计,4个月平均准确率仅为46%,提高PICC终端最佳位置率,制表人:王彦超 制表时间:2013.12.10,小组活动计划甘特图,制表人:王彦超 制表时间:20

4、13.12.18,活动计划书,现状调查,本小组对肿瘤科一病区2013年12月2014年3月PICC患者做了PICC终端位置的调查统计,共调查76例次,调查方法是通过胸片以及储存的文本数据查看PICC终端位置 (注:PICC穿刺记录不完整病例、床旁摄片、图像模糊或损坏的除外),调查者:王彦超、王翠翠 调查时间:2014.3.30,调查一,现状调查,调查总人数共76例次,其具体情况见下表1:,表1 2013年12月2014年3月PICC终端位置分布,制表者:王彦超 制表时间: 2014.3.30,现状调查,调查情况见图1:,制图者:王彦超 制图时间: 2014.3.30,图1,现状调查,小组成员对

5、肿瘤科一病区2013年12月2014年3月PICC置管患者做了 PICC终端最佳位置与非最佳位置所占比例的分析,见图2(调查方法同调 查一):,制图人:王翠翠 制图时间:2014.3.30,图2,现状调查,小组对2013年12月至2014年3月PICC终端非最佳位置例数进行调查,调查方法同上。,调查者:于士玉、王彦超、边艳玲 调查时间:2014.3.31,调查二,现状调查,根据对X线胸片以及储存的文本数据进行查看,调查结果发现87.81%PICC终端置入过深,详见表2:,制表者:武素宁 制表时间:2014.3.31,表2:2013年12月2014年3月PICC终端位置分布,现状调查,根据上述表

6、格做排列图3:,制图人:王彦超 制图时间:2014.3.31,图3 PICC终端非正确位置分布排列图(2013年12月2014年3月),现状调查,目标制定依据: 根据以上排列图显示PICC终端到达第7、8胸椎比 例为87.81%,因此将PICC终端到达第7、8胸椎是 造成PICC终端最佳位置率低的主要症结。 本小组经查看相关文献后研究讨论,一致决定有能 力解决主要问题的八成,则PICC终端最佳位置能够 提高到83.64%,计算公式如下: 46%+(1-46%) 87.81% 80%=83.94% 小组又考虑到患者自身解剖结构可能存在差异的风 险,将目标值定为83%。,调查三,设定目标,制图者:

7、于士玉 制图时间:2014.4.6,提升幅度37%,图4:QC活动前PICC终端最佳位置现况值与目标值比较,通过现状调查,小组找到了制定目标的充分依据,一致决定将PICC终端最佳位置率提高至83%定为本小组活动目标,见图4:,原因分析,2014年4月8日本QC小组组长组织全体组员使用头脑风暴法展开了热烈的讨论,对PICC终端置入过深-到达第7、8胸椎水平发生的原因进行了分析,共找出7个可能造成PICC终端置入过深的末端因素,并把其整理为鱼骨图,见图5:,原因分析,PICC终端到达或超过7、8胸椎水平,制图者:宣亚男 制图时间:2014.4.18,护士,患者,培训不到位,测量点不准确,身高不等,

8、胸片,个体差异,拍片时胸部照射部位与X射线不垂直,测量方法,测量路径长,测量工具,测量存在误差,皮尺测量,纸尺 测量,测量路径与静脉走形差异大,视线存在误差,图5 PICC终端到达或超过第7、8胸椎水平原因分析鱼骨图,拍片时,置管侧上肢 与躯干角度 不统一,外测量,输液,生活中,图5,体重不等,要因确认,QC小组成员对7个可能造成PICC终端到达或超过第7、8胸椎水平的末端因素制定了要因确认计划,并按计划逐一进行了确认,要因确认、实施情况及判别标准请见表3:,表3:要因确认计划表,制表人:于士玉 制表时间:2014.4.22,要因确认,确认结果: 确认人:宣亚男 确认日期:2014.5.9,确

9、认内容:小组成员于2014年5月9日对培训资料进行统计,调查PICC 操作的专业护士专业知识培训 (见表4)及考核记录(见表5)。,调查结果显示我科PICC操作的专业护士专业知识培训与考核全部达标。,非要因,确认标准:专业知识培训率100%,专业知识考核率100%。 确认方法:1、查阅我科PICC操作的专业护士专业知识培训记录。 2、查阅我科PICC操作的专业护士专业知识考核记录。,确认1:护士培训不到位,表5: 2013年2014年上半年PICC专业护士考核情况(90分为通过),表4:2013年2014年上半年PICC专业护士培训情况,制表人:王彦超 制表时间:2014.5.9,要因确认,确

10、认标准:参考文献 确认方法:查阅文献 确认内容:身高与体重对置管长 度的影响 确认结果: 确认人:陈越 确认时间:2014.5.10,确认2:患者身高不等,非要因,调查结果显示不同身高患者导管尖端最佳位 置的比较无统计学意义,要因确认,确认标准:参考文献 确认方法:查阅文献 确认内容:身高与体重对置管长 度的影响 确认结果: 确认人:陈越 确认时间:2014.5.10,确认3:患者体重不等,非要因,调查结果显示不同体重患者导管尖端最佳位 置的比较无统计学意义,要因确认,确认标准:摄片时躯干与X射线垂直 确认方法:调查放射科给予患者摄片时的 体位 确认内容:小组成员于2014年5月11日到 放射

11、科询问并查看患者摄片时 的体位,患者站立,摄片时 躯干与X射线垂直 确认结果: 确认人:武素宁 确认时间:2014.5.11,确认4:拍片时胸部照射部位与X射线不垂直,非要因,调查结果显示拍片时胸部照射部位与X射线垂直,要因确认,确认标准:做到每人同尺 确认方法:查看操作时每位穿刺者使用的 测量工具 确认内容:小组成员于2014年5月9 12日置管患者过程进行查看, 穿刺者用尺均为科室同一提供 的皮尺,未使用纸尺或其它测 量工具。 确认结果: 确认人:王翠翠 确认时间:2014.5.12,确认5:皮尺测量与纸尺测量存在差异,结果显示穿刺者已做到每人同尺的要求。,非要因,要因确认,确认标准:测量

12、路径与实际静脉走形一致 确认方法:测量路径结合胸片进行比对。 确认内容:对原测量路径与患者静脉解剖走形(以胸片为 例)进行比对,查看走形差距。,确认6:测量路径与实际静脉走形差异大,小组成员2014.5.12日对测量路径与患者静脉解剖走形(以胸片为例)进行比对,查看走形差距,结果显示测量方法与实际静脉走向相差较大,结论:测量方法中,整个测量路径呈“横L型”,从解剖角度观察来看,整个测量路径和导管所经过的所有静脉走形差度大,造成了测量准确率低。,确认结果: 确认人:王彦超 确认时间:2014.5.13,是要因,要因确认,确认标准:文献报道:当患者置管侧患肢从 内收位到外展位90 时,大多数 导管

13、尖端平均向上移21mm,只 有少数向下移动;相反,若患者 置管侧上肢从外展90 到内收 时,则大多数导管尖端平均向下 移动21mm。 确认方法:查看患者外测量、拍片、输液时 及带管生活中的角度 确认内容:小组成员于2014年5月13日对患 者外测量、拍片、输液时及带管 生活中的的角度进行查看。,确认7:置管侧上肢与躯干角度不统一:在外测量、 拍片、输液及带管生活中的角度不统一。,要因确认,确认结果: 确认人:于士玉 确认时间:2014.5.14,是要因,外测量时的角度,拍片时的角度,输液时的角度,调查结果显示患者外测量、穿刺、拍片、输液时穿刺侧上肢与躯干角度不统一,导致导管终端位置改变。,活动

14、时的角度,要因确认,通过要因确认,本小组得出2个主要原因,制图人:刘硕 制图时间:2014.5.14,图6:要因图,置管侧上肢与躯干角 度不统一(在外测量、 拍片、输液及带管生 活中角度不统一),原测量方法测量 路径与实际静脉 走形差异大,主 要 原 因,制定对策,制表人:谢兰兰 制表时间:2014.5.15,表6:对策计划表,确认了PICC导管终端最佳位置率的影响因素后,我QC小组于2014年5月15日进行讨论,制定了对策,详见表6:,对策(一),患者在我科住院期间90%的时间是在床上输液、休息或病区漫步,小组通过对患者生活中上肢与躯干角度的观察发现,患者在输液或漫步时上肢与躯干的角度趋于3

15、0,故本小组将置管外测量角度调整为30。,对策一:改变外测量、拍片时上肢与躯干角度,对策(一),实施1:本小组于2014年5月16日对行PICC置管患者外测量上肢与躯干角度均改为30。,对策(一),实施2:本小组于2014年5月16日与放射科沟通确认拍片时改变上肢角度后不影响观片效果,将患者拍片时上肢与躯干角度均改为30,对策(一),本小组于2014年5月30日调查了2014年5月16日至30日外测量与拍片时调整的角度的执行率,见表7:,效果检查:在放射科的大力支持与本小组的共同努力下,体外测量与X线拍片时角度的执行率达100%,实现了体外测量、拍X线胸片、输液、带管生活中角度基本一致,杜绝了

16、因置管侧上肢与躯干角度的不统一而导致的导管终端位置的改变。,结论:对策目标一实现,表7:调整角度执行率统计,对策(二),小组成员提出合理化建议:测量时使置管侧上肢与躯干成30角;把测量方法中右胸锁关节测量点改为穿刺侧锁骨中点下缘;增加置管侧上肢与躯干所成30角的顶点,这样更接近于胸片上的导管走形(即置管所经的静脉走形),我小组成员于2014年5月16日起按此方法实施。,对策二:改变一个测量点、增加一个测量点,测量方法,改变测量点,增加测量点,对策(二),经对策二合理化建议后,外测量路径与胸片上静脉(根据导管走形)走形对比如下:,结论:对策目标二实现,效果检查:结果显示外测量路径与置管所经过的静

17、脉路径基本吻合,效果检查,本小组于2014年5月30日将所有对策全部完成,并按照对策实施了4个月,2014年 10月2日小组成员对2014年6月1日2014年9月30日PICC置管患者进行了统计, 见表8:,效果检查,表8:2014年 6月2014年9月置管统计,制表人:王彦超 制表时间:2014.10.2,效果检查,小组成员经过4个月的实施具体情况见图7:,图7,制图人:王彦超 制图时间:2014.10.2,效果检查,效果检查,小组成员根据数据统计得出PICC终端最佳位置所占比例,见图8:,改善后PICC终端最佳位置比例,图8,非最佳位置 10.2%,最佳位置 89.8%,制图人:王彦超 制

18、图时间:2014.10.2,效果检查,效果检查,效果检查,制图人:王彦超 制图时间:2014. 10.3,活动前后PICC终端目标值比较,本小组于2014年9月30日将所有对策全部完成,现进行活动前后与目标值 进行比较,见图9:,图9,效果检查,通过小组成员的共同努力,经过4个月为患者置管118例,PICC导管终端最佳位置率由46%提高到89.8%,提高了PICC穿刺技术水平,提高了病人满意度,为治疗提供了保障,达到并超过了小组预先提出的目标值。,成功,巩固措施,标准化 1、本次QC小组确定的PICC置管体外测量方法一经在本院护理大会上进行交流后,就受到了广大护理同仁的认可,随即出台了成年患者PICC置管体外四点测量法标准操作规范! 2、本小组组长进行全院授课、培训,得到了全院临床科室的肯定。 3、为期4个月的效果比对,说明非常成功,小组将把这一改进成果对其他医疗系统进行推广。,巩固措施,2014年10月2014年11月为本次QC活动巩固期,小组对此期间肿瘤科PICC终端最佳位置准确率进行调查,计算得出PICC终端最佳位置准确率,结合措施实施前及实施后及巩固期数据见图10:,制图人:王彦超 制图时间:2014. 11.2,图10,总结,本次活动不仅

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