蛛网膜下腔出血查房

1、 护理查房科室：xx 主持人：xx 记录者：xx 日期：2012.9.12参加人员：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx主题：蛛网膜下腔出血xxx：今天我们进行蛛网膜下腔出血的教学查房，讨论一下蛛网膜下腔出血的有关知识及护理，首先请xxx简要汇报一下病情情况。xx：病人介绍 患者xxx，15床，女，38岁，住院号n15032。以“突发头痛伴呕吐1天”为主诉于8月30日19:30平车入院。缘于入院前1天突然出现头痛，呈全头持续样胀痛，伴颈部及腰背部疼痛，疼痛难以忍受，伴呕吐胃内容物数次，非喷射性，未见咖啡样物，具体量次不详；无大小便失禁、人事不省、四肢抽搐、口吐白沫，无伴视物模糊、耳

2、鸣、胸闷、呼吸困难，无畏冷、发热、咳嗽、咳痰等。急送我院，急诊给予行头部ct示“蛛网膜下腔出血”，后拟“自发性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤可能”hunt2级收入住院。精神差，进食少，大便未解，保留尿管，体重无明显改变。入院查体：t37.1，p72次/分，r19次/分，bp173/112mmhg。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，3次/分。神经系统检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈部抵抗，四肢肌力5级，肌张力、腱反射正常，双侧babinski征、kernig征阴性。辅助检查：头颅

3、ct（s259335）示:蛛网膜下腔出血。遵医嘱予一级护理、补液、降颅压、预防感染、止血、维持24h静滴等处理。给予尼莫地平组4ml/h泵入。持续心电监护示窦性心律、律齐。做好术前准备，如：监测生命体征、观察瞳孔变化、控制血压，嘱卧床休息，头部制动、做好术前的心理护理。2012-08-31患者于08:00入介入室，在全麻下行动脉瘤栓塞术，术后平车返回病房。来时神志清楚，呼吸平顺，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，右下肢制动，余肢肌力5级。右足背动脉搏动正常，右下肢肢端温暖，感觉正常。留置尿管通畅，尿色淡黄。遵医嘱予一级护理、禁食等处理。持续心电监护示窦性心率、律齐，spo2 99%。仍予预防脑血

4、管痉挛药4ml/h持续泵入。嘱其卧床休息。12:00遵医嘱拔右股动脉鞘，止血器压迫6小时。18:00遵医嘱解除右下肢制动，右足背动脉搏动正常，右下肢肢端温暖，感觉正常。20:50患者神志转朦胧，双侧瞳孔等圆等大，对光反射均灵敏，四肢肌力检查不合作，刺痛均可回缩定位。21:00 spo2 99%。患者烦躁不安，予加床栏，约束带保护，告之家属有坠床的危险，予加强防护，报告医生，遵医嘱给药。并加强巡视。2012-09-0102:00血压高，通知医生，遵医嘱予以心痛定10mg舌下含服。夜里安静休息09:00遵医嘱予停止心电监护，指导进半流质饮食。10:15血压高，通知医生，遵医嘱予以心痛定10mg舌下

5、含服。2012-09-0309:00予改为二级护理。21:50行头部ct示有脑部再出血可能，遵医嘱改为一级护理。23:00患者意识朦胧，呼吸平顺，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，四肢肌力5级，可见活动。留置尿管通畅，尿色清，预防脑血管痉挛药4ml/h持续泵入，输液顺利进行。2012-09-06遵医嘱改为二级护理。xx：通过xx同学精彩的介绍，我们对患者的疾病有了一定的了解，此患者的诊断是蛛网膜下腔出血，是神经外科常见疾病之一。下面请xxx同学带大家一起回顾一下该疾病的相关知识。xxx：1、 定义及病因定义：通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病，约占脑卒

6、中的10%，占出血性脑卒中的20%。病因：1.先天性动脉瘤2.脑血管畸形3.高血压动脉性硬化动脉瘤4.脑底异常血管网其它二、治疗1.绝对卧床休息绝对卧床休息4-6w.有资料表明，蛛网膜下腔出血第1次发病后的24周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。2.控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kpa，但不能降得太低，以防脑供血不足。3.解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。 4.减轻脑水肿蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混

7、有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。n 一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。5.止血剂的应用6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。6.腰穿放脑脊液治疗当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。n 7.手术治疗 发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。三

8、、临床特点各年龄均可发病，以青壮年多见。女性多于男性，多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。（一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。多在活动中出现爆裂样局限性或全头部剧痛，如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。（二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。（三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期者或深昏迷者可无脑膜刺激征。（四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力

9、障碍，第、等颅神经麻痹，临床表现为：眼球运动障碍、视网膜片状出血和视乳头水肿等。四、常见并发症1再出血：是sah致命的并发症2脑血管痉挛，是死亡和伤残的重要原因3脑积水4其它五、辅助检查1、颅脑ct是确诊sah的首选诊断方法,ct显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊sah。2、脑脊液（csf）检查：通常ct检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，ct检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查csf。 csf检查腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，34天后开始黄变。3、脑血管造影（dsa）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置

10、、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑dsa检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。六、治疗原则 控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。1、绝对卧床休息至少四周治疗基本同脑出血；2、为预防可能出现的迟发性血管痉挛可用尼莫地平30mgtid口服或其它钙通道阻滞剂头痛难忍药物疗效不佳又无局限性神经体征者可行腰穿一次缓慢放出腰脊液815ml必要时重复一次； 3、经ct扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤

11、者及时作血肿或肿瘤摘除术； 4、血管内介入治疗如为血管畸形或动脉瘤者可直接切除或行夹闭手术或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物；5、脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征，动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复，原因不明者预后较好、复发机会较少，年老体弱者意识障碍进行性加重、血压增高和颅内压明显增高或偏瘫失语抽搐者预后均较差；xxx：下面请xx和xx提出主要的护理诊断和护理措施。xx：护理诊断1. 头痛：与血液刺激或颅内压增高有关2.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关3.生活自理缺陷：与绝

12、对卧床有关4.知识缺乏：缺乏有关疾病和手术方面的知识5.潜在并发症：a. 有皮肤完整性受损的危险b.便秘c.脑疝d.有外伤的危险xxx：护理措施1、头痛（1）卧床休息，头部制动。床头摇高1530。 (2) 遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。 (3) 观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆的症状。如：神智、瞳孔改变，剧烈头痛、频繁呕吐等。2、 焦虑、紧张（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3、 生活自理缺陷：与绝对卧床有关（1） 协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2） 做好尿管及会阴护理bid。（3）协助进食、翻身、被动活动肢体。4、 知识缺乏：

13、缺乏有关疾病和手术方面的知识评估病人知识缺乏的程度和原因,根据病人的需要,制定教育计划，与病人交流语言通俗易懂。解释dsa检查的目的、意义和注意事项,做好术前各项准备,并给予心理疏导。5、 潜在并发症：a.有皮肤完整性受损的危险（1）每12小时协助翻身一次，避免肘部、肩胛部、骶尾部等骨突出皮肤持续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。b.患者烦躁，有癫痫发生的可能加强巡视，稳定情绪、注意环境舒适，适宜的温湿度和控制人员走动，必要时使用约束带，使用约束带时，注意患者的肢端皮肤的观察，保证患者安全，积极发现癫痫的先兆症状，如：四肢抽动、兴奋、恐惧、躯干某部位麻木感等。c.便秘（1）多食粗

14、纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。d.脑疝（1）遵医嘱及时应用降颅压药物。（2）密切观察意识、瞳孔、四肢活动、生命体征等病情变化，如有异常，及时通知医生。（3）避免用力大便，必要时可用缓泻剂。e.有外伤的危险（1）加用床档，防止坠床。（2）嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。xxx护士长：为了防止病情的恶化及复发，健康教育尤其重要，下面请xxx同学介绍下对于该病人的健康教育。xxx：健康教育1.疾病知识指导 指导病人及其家属了解本病的病因、特点、危险因素等相关知识以及自我护理的方法，树立病人战胜疾病的信心；还有避免病人过于用力排便、咳嗽等行为，以及情绪激动等诱因促使疾病加重。2.合理饮食 指导病人选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，如多食谷类和鱼类、新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果；少吃糖类和甜食；限制钠盐和动物油的摄入，合理搭配饮食。选择富含钾的食物和水果，如：香蕉、桂圆、各类豆类、木耳等。3.心