宫内节育器放置术与取出术临床技能操作指南

1、宫内节育器放置术与取出术临床技能操作指南lnsertion and Removal of IUD第一节宫内节育器放置术一、目的宫内节育器 (intrauterine device， IUD) 放置术是用于育龄妇女节育的手术方法。二、适应证 育龄妇女自愿要求放置而无禁忌者。某些疾病的辅助治疗：如官腔粘连、功能性子宫出血及子宫腺肌症等的保守治疗(含有 孕激素的宫内节育器)等。三、禁忌证1严重全身性疾患，如心力衰竭、肝肾功能不全、凝血功能障碍等。2急、慢性生殖道炎症，如急慢性盆腔炎是绝对禁忌证；阴道炎、官颈炎、重度官颈 糜烂治疗前不宜放置。3妊娠或可疑妊娠。4生殖器官肿瘤，良性肿瘤如子宫肌瘤引起官腔

2、变形，或月经过多者不宜放置，卵巢 肿瘤应于治疗后根据情况考虑可否放置。5生殖道畸形、子宫畸形，如双角子宫、纵隔子宫等。6宫颈内口过松、重度陈旧性官颈裂伤或严重子宫脱垂。 7月经过多、过频或不规则阴道流血。8官腔深度不足 5.5cm 者。9人工流产后出血过多或疑有妊娠组织残留者。10. 顺产或剖宫产胎盘娩出后放置官内节育器，如有潜在感染或出血可能者，胎膜早破12 小时以上、产前出血、羊水过多或双胎等不宜放置。11. 产后 42 天恶露未净或会阴伤口未愈者。12. 严重痛经者。四、操作前准备1患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后， 向患者解释操作过程，风险，需要

3、配合的事项，签署知情同意书；患者排空膀胱，术前 3 天禁止性生活。注意：一定要讲明操作过程及风险，并签署知情同意书。2材料准备：合适型号和类型的宫内节育器，消毒用品等。3操作者准备：操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套等；助手协助患者体位摆放， 观察放置节育器过程中患者情况等。五、操作步骤注意：术中严格无菌操作。1常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，行双合诊检查。2用窥阴器扩张阴道，消毒阴道穹隆、官颈及颈管。3宫颈钳钳夹官颈前唇，轻轻向外牵拉。4宫颈过紧者可用 1%的利多卡因棉签置人宫颈管内约 2 分钟，或 1%的利多卡因于官 颈 4 点及 8 点处黏膜下注射各 12ml ， 5 分钟后实施手术。5

4、持探针沿子宫倾屈方向轻轻进入，探测官腔深度。6根据官颈口松紧或节育器体积决定是否扩张官颈，扩张宫颈时，以执笔式持官颈扩 张器沿官腔方向慢慢扩张官颈内口，扩张器通过宫颈内口即可，不可深入，一般由 4 号扩至 6 号即可。7不同类型节育器的放置技巧1) 环形及官形节育器：使用叉或钳型放置器放置，若用叉型放置器，将节育器上缘置于 叉内。顺子宫方向轻轻送人宫底，慢慢退出放环叉，退至宫颈内口时再上推节育器下缘，然 后退出放置器。若用钳型放置器，将节育器的上缘置于钳顶端的小槽内，节育器骑跨于钳上， 顺官腔方向置于宫底，张开前叶向外推出，退至宫颈内口时同样上推节育器下缘，然后退出 放置器。注意：节育器上缘要

5、达官腔底部，使用叉型放置器时要一次到达官底，中途不可以停顿。 不能任意扭转节育器，以免节育器变形。2) V 形节育器：使用套管式放置器放置，将节育器两角折叠插入套管内，调整限位块至 官腔深度，由另一端置入套管芯达节育器下缘，将套管顺官腔方向置人宫底，固定套管芯， 后退套管，用套管芯轻推节育器下缘后退出放置器，颈管外保留尾丝长1.52.Ocm 。3) T 形节育器：放置时，将两横臂向下折叠与纵臂一起置入套管内，调整限位块至官腔 深度，插入套管芯，沿官腔方向送人放置器达官底，固定套管芯，后退套管，用套管芯轻推 节育器下缘后退出放置器，颈管外保留尾丝长 1.52.Ocm 。说明：官内节育器种类较多，

6、各有其特点，可以根据患者要求选择并应注意使用年限。4) 母体乐：将节育器置于一无套管芯的套管内，调整限位块至官腔深度，将带有节育器的 套管沿官腔置人官底，保留片刻，轻轻退出套管，保留尾丝长 1.5-2.0cm5) Y 形节育器：把节育器的纵臂放人套管内，按官腔深度调整限位块，扩张官颈口后将 节育器沿官腔方向放至宫底，固定内芯，后退套管。6) 吉妮固定式节育器 ( GyneFix): 节育器为独立包装，已置于套管内，右手握住套管与置 人器连接处，调整定位块比官腔深度长0.5cm ；将放置器经官颈管置人官腔底部。放置器紧抵宫底，轻轻推进置入器 lcm，此时置入针和节育器上的手术线小结进入子宫肌层。

7、在放置 器紧抵官底的同时，轻轻由插槽中释放尾丝。在固定放置套管的同时，慢慢退出置人器，然 后抽出套管。轻轻牵拉尾丝以确定节育器是否固定于宫底，于宫颈管内剪断尾丝。8观察官腔内无出血，取下宫颈钳，撤除窥阴器。9放置宫内节育器后应观察如下情况：1) 有无腹痛、阴道流血等症状。2) 有无面色苍白、呼吸困难，生命体征是否平稳等。注意：术后嘱患者休息 2 日， 1 周内避免重体力劳动。保持外阴清洁，2 周内避免盆浴及性生活。六、并发症及处理1感染1) 原因：放置节育器时，手术如不严格按照无菌操作，或生殖道存在感染灶、节育器尾丝 过长导致上行性感染，均可能引起盆腔感染。2) 处理：术中应严格无菌操作，对有

8、盆腔炎史尤其有性传播病史者禁用节育器，术后预 防性使用抗生素。放置节育器后定期随访，注意个人卫生。如有感染者，应取出节育器并选 用有效抗生素治疗，慢性盆腔感染病原体除一般细菌外，厌氧菌、支原体、衣原体，尤其是 放线菌感染较多，治疗时可行必要的宫颈分泌物培养及药敏试验，以选择敏感药物，也可选 择中药和理疗。2不规则阴道流血：不规则性阴道流血是临床常见并发症，发病率为1 0%以上，多表现为月经量增多或经期延长或点滴不规则性出血，易发生于节育器放置后 1 年内。放器前， 应充分了解节育器适应证及禁忌证，选用合适类型的节育器，并适当选用抗纤溶活性药物、 前列腺素合成酶抑制剂、类固醇及抗生素药物治疗，无

9、效者应取出节育器。3疼痛：临床表现为腰腹坠胀痛。1) 原因：多因节育器刺激子宫收缩所致，也可因官内节育器型号偏大或位置异常引起。2) 处理：疼痛较轻者不需处理。疼痛明显者需除外感染，并 需检查节育器位置及大小是否与官腔相配。必要时可口服吲哚美辛。如疼痛持续或治疗无效 者应取出宫内节育器。4子宫穿孔1) 原因：放置宫内节育器过程中因操作不慎，手术器械损伤子宫壁或置宫内节育器后宫内 节育器压迫宫壁导致子宫穿孔。2)处理：在手术过程中，探针等器械穿孑L,官内节育器尚未放人官腔，患者情况良好者，应严密观察血压、脉搏、体温、腹痛等情况，进行保守治疗，使用抗生素预防感染及官 缩剂加强收缩，促使穿孔处愈合。

10、若宫内节育器已放入子宫外，需在腹腔镜下取出官内节育 器，同时修补穿孑L。合并脏器损伤或内出血，应立即剖腹探查，针对损伤情况及时进行处 理。5.官内节育器异位、嵌顿：宫内节育器异位是指官内节育器转移到腹腔、阔韧带等部位 或出现嵌顿者。宫内节育器嵌顿属于一种异位，临床较为常见。官内节育器异位、嵌顿一般 均无症状，多发现于取器时，可结合 X 线透视、 B 超、官腔镜及子宫碘油造影等手段，以明 确诊断。严格遵守手术操作规程，熟练操作技术，根据子宫大小、位置，选择合适的大小、 类型和优质的宫内节育器，如宫内节育器嵌顿内膜下，可先刮内膜后再试取出；嵌顿浅肌层， 应在官腔镜下轻轻钳拉取出。完全嵌入子宫肌层或

11、断裂残留于肌层内时宜剖腹或在腹腔镜下 切开子宫取出。异位到子宫外，应根据有无脏器损伤，在腹腔镜下或剖腹取出宫内节育器。 放置宫内节育器时间过长，尤其是在嵌顿、异位的情况下，官内节育器易断裂或部分残留于 肌层内，应注意全部清理取出。6宫内节育器脱落：宫内节育器放置时操作不规范，没有将宫内节育器放入子宫底部， 或官内节育器大小、类型与子宫大小、形态不匹配，或官内节育器质量不好，易发生脱落， 多在放器后 1年内尤其是前 3 个月与经血一起排出，不易察觉。因此，放置宫内节育器后应 定期随访。7带器妊娠：宫内节育器未置于子宫底部，或移位、异位等均可导致带器妊娠，一般 随带器时间延长尤其是 4 年以上者，

12、带器妊娠几率会增加，这可能与官内节育器产生的异 物反应随时间延长，影响稳定性或盆腔炎等疾病有关。带器妊娠可致胎儿畸形，原则上应终 止妊娠并取出节育器。，注意：嘱患者定期随访，即放置后 1、3、6个月各随访一次，放置后 3 个月内经期或大 便时要注意节育器脱落。七、相关知识宫内节育器放置时间：1月经周期第57天及月经干净后 3 7天。2月经延长或哺乳期闭经者，应首先排除妊娠后才可放置。3早期妊娠吸官或钳刮术后即时放置。4自然流产或中期妊娠引产转经后。5产后 3 个月或剖宫产半年后。第二节宫内节育器取出术一、目的取出如适应证所述。二、适应证1节育器放置期已到，需要更换者。2有生育要求，计划妊娠者。

13、3放置后出现较重的副反应，如严重腰腹痛、不规则子宫出血等。4出现并发症，如异位、嵌顿、节育器变形、感染等。5 闭经半年或绝经 1 年以上者。6更换其他避孕方法者。7带器妊娠者，需在行人工流产时同时取出。注意：详细了解病史，取器原因、月经情况和束次月经日期；辅助检查、明确节育器的类 型和位置；检查血常规、白带常规；阴道持续出血者，应服用抗生素3 天；对已经绝经的妇女，如子宫已萎缩，可于术前服用 l 周雌激素；对于官口较紧的患者，术前服用米索前列醇 0.6mg ， 2 小时后再行手术，会降低取器难度。三、禁忌证各种疾病的急性期，暂不能取器，待病情好转后再考虑取出。四、操作前准备1患者准备：全面了解

14、其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，行B 超检查或 X线透视确定节育器是否存在，并了解其位置和形状；排除禁忌证，向患者解释操作过程，风 险，需要配合的事项，签署知情同意书；患者排空膀胱，术前 3 天禁止性生活。2材料准备：取(官内节育)器包、消毒用品等。3操作者准备：操作者洗手，准备帽子，口罩、无菌手套等；助手协助患者体位摆放， 观察取器过程中患者情况等。注意：应介绍相关事宜并签署知情同意书。注意：取环应在月经干净 3 7 天或绝经后；如因阴道流血取器时可根据患者情况随时 取出，必要时在诊刮同时进行。五、操作步骤1常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，行双合诊检查。2用窥阴器扩张阴道，消毒阴道穹

15、隆、宫颈及颈管。3宫颈钳钳夹宫颈前唇，轻轻向外牵拉。4不同类型节育器的取出技巧1) 带尾丝的节育器：用长弯血管钳钳住尾丝，轻轻牵拉取出节育器。2) 无尾丝的节育器：开始同官内节育器放置手术步骤 1-6 ，之后用探针探测节育器位置， 取环钩沿官腔方向进入官腔，触及节育器后转动钩头方向钩住节育器下缘，牵拉取出。3) 吉妮固定式节育器：用妇科长钳进入宫颈内，钳夹住尾丝取出。4) T 形节育器：钩住其横臂或纵横臂交界处，保持钩头平直，缓缓牵拉取出。若钩取有 困难，可扩张宫颈后，用小弯头卵圆钳钳取。5) 环形节育器嵌顿时，以取环钩钩住节育器下缘，牵拉出子宫颈口外，拉直螺旋丝，两 把弯钳夹住官颈口外的环丝，于中间剪断。由一侧将环丝慢慢拉出，拉出后要将环丝对合 了解节育器是否完整。5取出节育器后的观察1) 症状上注意：有无腹痛、阴道流血等，注意观察可能出现的副反应及并发症。2) 体征上注意：有无面色苍白、呼吸困难，生命体征是否平稳。六、并发症及处理