动脉蛛网膜下腔出血的治疗瘤性指南

1、1,整理课件,动脉蛛网膜下腔出血的治疗瘤性指南,整理课件,2,整理课件,3,Guidelines for the Management of AneurysmalSubarachnoid HemorrhageA Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Groupof the Stroke Council, American Heart Association,The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an e

2、ducational tool for neurologists.,整理课件,4,前 言,在xx： 每年约3万人发病，占卒中的5% 死亡率达45%，存活者有很高的残疾率,整理课件,5,一、流行病学,整理课件,6,可发生于任何年龄，发病率随着年龄的增长而增高 4060岁为高发（平均年龄50岁） 女性/男性=1.6,整理课件,7,二、危险因素,独立因素：国别、高血压、吸烟、酗酒 糖尿病不是SAH的危险因素 可增加风险： 常染色体显性遗传的多囊性肾病 动脉瘤具有遗传敏感性： 家族性动脉瘤的家庭成员发现未破裂动脉瘤的 概率为8%，为正常人的4.2倍,整理课件,8,发病与气候或季节的关系： 冬、春季高发

3、 破裂动脉瘤的患者经治疗后，每年新发 动脉瘤的概率为1%2%,整理课件,9,三、SAH的预防,对危险因素的防治或许可以降低发生率， 但无依据 舒张压平均降低6mmHg，发生率降低42% 血压控制不良的SAH患者预后通常较差 建议对高血压患者进行降压治疗 戒烟可以降低SAH风险，但证据不充分,整理课件,10,对动脉瘤进行筛查的方法和手段 尚有争议。 DSA仍是金标准,整理课件,11,影响SAH预后最重要的因素是初期出血的严重程度。 若在动脉瘤破裂前就进行干预，则可避免SAH带来的巨大危害。 但是，仅有少数动脉瘤会破裂，而且处理动脉瘤也具有相应的风险， 是否需要处理未破裂动脉瘤有争议,整理课件,1

4、2,四、自然史与预后,主要影响预后的因素为： 患者、动脉瘤和医院 患者：首次出血的严重程度、年龄、性别、治疗时间和并发症 动脉瘤：动脉瘤的大小、位置和形态等 医院：能否提供血管内治疗、治疗经验与首次评估患者的设备,整理课件,13,在患者因素中： 最重要也是危害最大的因素为出血造成的脑损害。,整理课件,14,再出血也是SAH的严重问题： 是目前导致患者预后差的最主要原因，其病死率达70%,整理课件,15,没有治疗的破裂动脉瘤： 再出血 24H内 3-4%或更高，多发生于 2-12H 第1个月 1-2%/每天 3个月后 3%/年 预后评判：Glasgow或GOS,整理课件,16,对动脉瘤破裂的患者

5、进行分级时，应对以下因素进行考虑从而判断再出血风险： 首次出血情况、就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、早期血管造影、脑室外引流,整理课件,17,五、临床表现和诊断,是经常被误诊的临床急症 怀疑患者CT CT阴性腰穿 确诊SAH DSA 若不能行DSA MRA、CTA,整理课件,18,MRA：5mm，敏感性85-100% 5mm，敏感性56% CTA：5mm，敏感性95-100% 5mm，敏感性64-83% 操作者的经验非常重要,整理课件,19,20-25%的患者DSA后仍为找到出血原因 1周后复查DSA，可以查出1-2%的原来 未查出的动脉瘤,整理课件,20,六、急诊评估和术前治疗,H

6、unt-Hess分级、Fisher分级、Glasgow分级、WFNS分级 回顾性研究,整理课件,21,七、预防再出血的措施,1、监测和控制血压 预防卒中、高血压相关性再出血，并维持脑灌注压 2、单纯卧床不能降低SAH后再出血的发生率，但是整体治疗的一部分 3、既往研究否认抗纤溶治疗的疗效。但最近有证据显示在SAH发生后，立即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤，对预防低血容量和治疗血管痉挛有良好的效果,整理课件,22,八、手术或血管内治疗破裂动脉瘤,1、需要对动脉瘤夹闭或血管内治疗以减少再出血的发生 2、与动脉瘤完全闭塞相比较 动脉瘤包裹术、夹闭不全及不全栓塞的动脉瘤， 再出血风险较高，需要长期的造

7、影随访 3、若经验丰富的外科医生和血管内治疗医生一致认为，血管内或手术治疗均可实施，则血管内治疗的效果更好 4、推荐对多数患者都应进行早期干预,整理课件,23,理想的情况是： 治疗方法的选择需在造影后由外科医生和介入医生共同决定。如果患者的病情允许，造影后应即刻对动脉瘤行血管内治疗，以降低SAH后至治疗的时间，降低数小时内才再出血风险。,整理课件,24,上述不包括未破裂动脉瘤,整理课件,25,九、医院特点及诊治体系,SAH患者预后与医院治疗的病例数相关 医院治疗的病例数是影响动脉瘤患者治疗及预后的重要因素，尤其对未破裂动脉瘤患者更为重要。,整理课件,26,应尽早将SAH患者送至拥有经验丰富的脑

8、血管外科医师和血管内治疗医师的大规模医疗中心。,整理课件,27,十、手术和血管内治疗中的麻醉管理,1、在动脉瘤手术中若需要降低患者的血压，则应尽量减少血压的降低幅度和降压的时间。 2、根据现有的证据，我们尚无法建议在暂时夹闭载瘤动脉时，应升高患者的血压，但该措施确有成功的先例。 3、对于某些动脉瘤而言，在术中控制性低温是一项合理的治疗选择，但我们并不将其作为常规推荐。,整理课件,28,十一、对SAH后脑血管痉挛的处理,1、口服尼莫地平可降低SAH所致各种严重并发症的风险。其他口服药物以及静脉注射钙拮抗剂的疗效尚不明确。 2、在早期处理破裂动脉瘤时，应立即行抗脑血管痉挛治疗。对于大部分患者，应维持正常的循环血容量，尤其是避免高血容量，可能有益。 3、对症状性脑血管痉挛可以行高血压、高血容量及血液稀释治疗（3H治疗）。 4、根据不同的临床情况，在3H治疗同时或治疗后，可行血管成形术或（和）选择性动脉扩张治疗,整理课件,29,十二、合并脑积水的治疗,合并慢性症状性脑积水，推荐行临时或永久的脑脊液分流术 SAH后脑室扩大并且伴有意识障碍的，可行脑室穿刺术,整理课件,30,十三、合并癫痫的治疗,SAH后的超急性期，预防性应用抗癫痫药 不推荐长期使用，但，若有以下危险因素：MCA动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死、高血压史等，可以考虑