医院获得性肺炎

1、医院获得性肺炎的诊断与治疗,武汉大学中南医院 林宇辉,定义与分期 流行病学 危险因素 发病机制 微生物学检测 诊断标准 治疗,医院获得性肺炎的诊断与治疗,医院获得性肺炎（hap）,hap指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺实质感染。 而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑hap。 入院24h内出现的肺炎，不属hap。 一般hap均发生在入院72h之后。,2005年ats指南,医院获得性肺炎（vap),机械通气相关性肺炎(vap)：指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎； 部分重症hap需机械通气者应按vap处理

2、。,2005年ats指南,医疗护理相关性肺炎（hcap） 感染前90天内曾住院，住院时间2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析,2005年ats指南,2005年ats/idsa有关hap/vap的分期,住院4d内发生的肺炎 住院5d或5d以后发生的肺炎 通常由敏感菌引起； 致病菌常是多重耐药（mdr） 近期用过抗生素或住过医 疗机构的早发性hap患者有 被mdr病原菌定植和感染的 风险 总体预后好 病死率高,早发性hap/vap 晚发性hap/vap,hap的流行病学,发病率： 国外：0.51.0%（最高5.0%），院

3、内感染的第二位(占感染总数1520%) ；icu内第一位（25%）；机械通气者高达1860%（增620倍） 国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%4.77%，hap则1.8%1.94%,hap的流行病学,病死率：美国hap 18.8%， hcap 19.8%，vap 29.3%，为院内感染的首要死因（2006ats年会），hap全因死亡率达30% 70%。 国内：24.1%（51篇4468例） 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例hap住院延长79天，多花费4万

4、美元；每年为此花费1220亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元。,hap的流行病学,对机械通气患者，发病率可增加620倍。 2006年资料报道vap的发病率为5%67%,病死率为24%50%。 2007年国内文献报道vap发病率为44.58%，病死率为24.32%。,marin h.kollef,lee e. michael s.niederman, et al.chest 2006;129:1210-1218.,李琼，孙树海等。中国感染控制杂志2007年7月，第6卷第4期。,下呼吸道感染占医院获得性感染的比例,美国,国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3,

5、marin h kollef. respiratory care 2004;49(12);1530-1541,下呼吸道感染占医院获得性感染的比例,上海,国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3,邓至，胡必杰，高晓东等，上海医学2003；26(12):876-879,非icu与icu hap的发病率与死亡率,非icu中hap平均发病率为31.4/1,000例住院患者，平均年龄为63.716.9岁。 内科病房hap发病率为64.2% 66.6% 的患者有严重基础疾病 76.4%的患者住院时间5天 外科病房hap发病率为35.8% hap患者总的病死率为26%，其中18

6、.1%与肺炎相关，与hap直接相关的死亡率为13.9%，与hap间接相关的病死率为4.2%,hap占icu内感染总数的25%，占抗生素使用量的50%以上； icu中hap患者总的病死率高达30%70%,估计hap相关病死率约33%50%,nieves sopena,miquel sabria,the neunos 2002 study group.chest 2005;127:213-219,医院下呼吸道感染发生的危险因素,分析因素 相对危险度,年龄（vs65岁） 6579 4.17 80 5.96 人工气道呼吸机(vs无) 3 天 1.02 3天 16.71 手术部位(vs其他部位) 头颅

7、2.26 上腹部 1.98,人工气道呼吸机连续使用3d、65岁以上的高龄者、 颅脑外科手术者发生下呼吸道医院感染的相对危险度高 于对照组,胡必杰，何礼贤等。中国抗感染化疗杂志 2002；2(2):74-77,hap发生的危险因素,在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住icu,胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志 2005；28(2):112-116,抗菌药物使用,免疫功能受损,入住 icu,copd,意识 障碍,糖尿病,机械 通气,皮质激 素应用,77%,9.1%,34.7%,23.8%,29.2%,8.7%,38.6%,17.3%,mdr感染的危险因素,本次感染前的90天内接

8、受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有hcap的危险因素： 本次感染前的90天内住院时间2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,american thoracic society documents. american journal of respiratory and critical care medicne 2005;171(4):388-416,hap的发病机制（1）,呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损，上皮细胞间纤维连

9、接蛋白和siga被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等。 口咽部病原体的定植：住院5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住icu） g-杆菌和金葡菌定植。,hap的发病机制（2）,胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液ph4时，胃内细菌过度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道。 g-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植感染。 医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌。 手术后肺炎的发病机制,术后肺炎的发病机制(1),

10、发病机制与一般肺炎不同 气管插管及全麻 正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；pederson：7021例术后病人，全麻者4.5%有术后肺并发症，用肌松剂者达12.7%；解放军总医院一附院151例术后肺炎，75%为全麻者。,术后肺炎的发病机制(2),通气方式的改变 胸、上腹部术后通气呈持续低vt，缺乏自发性叹息样深吸气，frc明显降低，下肺微小肺不张及小气道闭陷。 手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至。 上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀不全。,0 1 2 3 4

11、5,腹部手术后肺功能变化,术后天数,手术,肺容量,呼气流速,自发深吸气,肺顺应性,a-ado2,分流率%,肺水含量,0 1 2 3 4 5,腹部手术后肺功能变化（肺并发症）,术后天数,手术,肺容量,呼气流速,自发深吸气,肺顺应性,a-ado2,分流率%,肺水含量,hap,误吸,老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部g-菌寄殖 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒,免疫功能受损,严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作,胸腹部手术,制酸剂的使用,宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植

12、和感染倾斜,微生物学检测结果,确定： 经 bf 或人工气道吸出物， ，或105cfu/ml balf 标本，104cfu/ml 血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌 防污染毛刷，103cfu/ml 尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免疫法） 肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高,微生物学检测结果,有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（ ） 痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320,痰细菌学检查,采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3% 高渗盐水雾吸导痰。 送检：尽量在 0.5h 内送检，

13、最长不得2h 接种：镜检筛选合格标本： 鳞状上皮 25/低倍,或二者比例 1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养,细胞学筛选标本,合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少,ppv = 阳性预测值; npv = 阴性预测值 ats 2005 hap 指南 及 autopsy study of kirtland sh. chest 1997;112:445-457.,气管吸出物具有较好的敏感性和特异性,诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌,hap的病原菌(1)

14、,多为内源性菌、耐药菌或混合菌，有时机会菌 g-杆菌占首位(半数以上)，铜绿、不动、肺克、肠杆菌属(阴沟肠)、大肠及其它肠杆菌科，沙雷、嗜麦芽 g+球菌主要为金葡菌、表葡菌、肺炎链球菌、肠球菌等，近年增多; 10-12%由金葡菌引起，半数为mrsa 气管吸出物中厌氧菌检出率较高(误吸),2005年ats指南,hap的病原菌(2),非气管插管hap，肺克、大肠、金葡(mrsa)较多，气管插管者铜绿、不动、嗜麦芽等非发酵菌较多 军团菌可由医院供水污染引起；国外报道鹦鹉热衣原体和肺炎支原体hap暴发流行 入院4天早发性hap多为cap常见菌，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；入院5天晚发性或具

15、mdr危险因素的hap，极少见这类病原菌,2005年ats指南,chinet耐药监测菌种分布2007,ats对hap的临床诊断标准,1 体温上升,380c。 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征。 3 白细胞计数增高,血氧分压降低。 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞。 5 起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除气管插管48h之内（vap）。 具备5条者仅占48%；4、5+1-3中的2项可确诊。 仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎。,2005年ats指南,我国hap诊断标准,1 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重

16、，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； 2 发热； 3 肺实变体征或/和湿罗音； 4 白细胞10109/l，或4109/l，伴或不伴核左移； 5 胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； 6 起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ards等疾病者，可临床诊断hap 。,中华医学会呼吸分会1999年制定,hap诊断标准,hap诊断较为困难，研究表明ats诊断标准敏感性69%，特异性75%。 ards病人，诊断放宽，肺部新影+1项临床表现，就应考虑hap。 机械通气病人出现血流动力学不稳定或血气恶化，应疑及vap。 粒缺、严重脱水

17、病人并hap时，胸片可呈阴性；10-20%肺孢子菌肺炎x线检查正常。 胸片阴影不确定者可做ct或hrct,有助于诊断。,严重医院获得性肺炎的定义,需住icu 呼吸衰竭（需机械通气或需35%o2以维持sao290%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成 低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压90mmhg，舒张压60mmhg 需升压药超过4小时。 排尿20ml/h或4小时排尿80ml 需透析的急性肾衰,2005年ats指南,hap的严重性分级,轻、中度hap：一般状态较好，多为早发性发病（入院5天；机械通气4天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍。 重度hap：晚发性发病，存

18、在高危因素，或生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍。,中华医学会呼吸分会1999年制定,医院获得性肺炎（hap）的治疗,你在这里,抗生素治疗死亡患者数 / 患者总数(%) 经验性治疗针对性治疗 不正确的治疗228/670 (34)52/205 (25) 正确的治疗 -内酰胺131/789 (17)109/816 (13) 氨基糖甙59/249 (24)44/193 (23) 氨基糖甙 + -内酰胺62/327 (19)67/442 (15) 其他26/89 (29)41/222 (18),抗生素治疗与病死率 单因素分析 革兰阴性杆菌菌血症单药治疗与联合用药 2124例患者 leibovici

19、et al. aac 2004,无血清浓度 * 从诊断感染起,scaglione f. ijaa-2002,院内肺炎患者 (选择抗菌谱和敏感性均合适的治疗),mckinnon ps, davis sl. eur j clin microbiol infect dis. 2004; 23:271-288.,提高临床疗效的可能性合理用药,正确药物 正确剂量 正确方案,目前需要,对不断增加的耐药病原菌有效的抗微生物药物 良好的药代动力学/药效学特性 良好的给药途径 良好的耐受性 良好的成本效益,病原菌 mic,药物,吸收 分布 代谢 清除 最佳给药方案,感染部位浓度,转归,临床疗效 细菌清除率 给药

20、方案的依从性 耐受性 好转率 耐药性的预防,pd,时间依赖性和浓度依赖性杀菌 杀菌活性和抑菌活性 组织穿透性 抗菌作用的持续时间,pk,微生物学,作用机制 抗菌谱,此外， 高度个体化！,选择抗菌药物时应该想到,疑诊hap、vap或hcap,采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,第2、3天评价临床反应及培养结果,48-72h内临床改善,无,有,培养(-),培养(+),培养(-),培养(+),寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位,调整抗生素，寻找其他病原菌，合并证、诊断或感染部位,考虑停抗生素,降阶梯治疗7-8天，再评价,hap的诊断治疗流程,2005年

21、ats指南,抗生素治疗策略,疑诊hap、vap 或 hcap(所有严重度),2005年ats指南,迟发(5天)或mdr病原菌危险因素,无,有,一组，有限抗菌谱抗生素治疗,二组，覆盖mdr菌的 广谱 抗生素治疗,hap的起始经验性抗感染治疗,无mdr危险因素早发性hap(1组)初始经验治疗,有mdr危险因素晚发性hap（2组）初始经验治疗,2005年ats指南,新指南的主要方针 强调早期、适当、 足量抗生素治疗； 采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素； 选药基于临床反应和微生物学培养结果； 缩短疗程至必要的最短时段； 强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料。,am 2005年ats指南,降阶梯治

22、疗（de-escalation therapy）,对病区和icu中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级进行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益-成本比。,经验性抗菌治疗,初始经验性治疗是影响hap预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高 及时诊断hap，尽早开始经验性治疗，起病8 12h内用药可明显提高治愈率，4h内用药病死率最低。 hap的严重度是经验性用药的重要依据。 熟知所在医院及科室细菌学流

23、行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据,晚发性及重度hap的经验性治疗,避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗,抗生素治疗的主要观点和建议（1） hap(vap)的经验治疗须用最佳剂量，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药 疑为mdr病原菌时应联合用药，但尚无资料表明优于单药治疗 未证实雾吸抗生素对hap(vap)有益，但对mdr g-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗,抗生素治疗的主要观点和建议（2） 含氨基糖苷类的联合治疗有效时，氨基糖苷类药应在57天后

24、停用 适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的 hap应从传统的1421天缩短至7-10天，以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、mrsa、真菌等感染，需较长疗程14天（短疗程治疗组有较高的复发率）,抗菌药应给予足够剂量 第2组经验治疗的成人iv用药剂量,头孢吡肟 1-2g 1/8-12h 头孢他定 2g 1/8h 亚胺培南 0.5g 1/6h；1g 1/8h 美罗培南 1g 1/8h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 1/6h 头孢哌酮/舒巴坦 2.0g 1/8h 阿米卡星 20mg/kg/d，国内600mg/d 左氧氟沙星 750mg 1/d，

25、国内500mg/d 万古霉素 15mg/kg 1/12h 利耐唑胺 600mg 1/12h,肝、肾功能正常者,院内感染的目标治疗,绿脓杆菌 不动杆菌 产esbls和ampc（bush）g-杆菌 耐甲氧西林金葡菌 耐万古霉素肠球菌 嗜麦牙窄食单胞菌 真菌,变迁,卫生部全国细菌耐药监测(mohnarin)2006-2007年度报告,13720株铜绿假单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,如何应对绿脓杆菌的挑战,所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题 绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究 绿脓杆菌爆发流行与

26、医院管理有关, 非完全药物问题, 应考虑： 是否定植菌，而非病原菌？ 是否克隆株传播？ 是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等 较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍，也可+环丙沙星,7613株鲍曼不动杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,不动杆菌的问题,院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在, 抵抗力强， 在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他g-杆菌(几小 时到3天) 医务工作者手上最常分离到的g杆菌 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂 不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降

27、头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低 亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率,3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,嗜麦芽窄食单胞菌,喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+ 含酶抑 制剂的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡 西林/克拉维酸 ）或氨曲南 复方新诺明、米诺环素 + 头孢哌酮/舒巴坦,产esbls 与 ampc 酶细菌的比较,编码基因主要位于质粒 常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌 酶抑制剂部分有效 头酶素类常有效 碳青酶烯类最有效 三、四代头孢等-内酰胺类多无效,编

28、码基因主要位于染色体 常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、 枸橼酸菌属 酶抑制剂、头酶素类无效 碳青酶烯类最有效 四代头孢有效，高产酶株效差,32家医院1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产esbls百分率,chinet报告 2006年产esbls大肠、克雷伯、奇异变形各占51.7%、45.2%及18.1%,20987株大肠埃希菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,10533株肺炎克雷伯菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑

29、巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,4157株阴沟肠杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,853株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,772株粘质沙雷杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,2

30、6株黄杆菌的药敏结果,抗菌素 菌株数 耐药株数（%） 阿米卡星 26 21（81%） 妥布霉素 23 17（74%） 头孢唑啉 22 2（100%） 头孢他啶 26 17（65%） 头孢西丁 24 19（79%） 头孢哌酮 23 17（74%） 哌拉西林 24 9（38%） 亚胺培南 24 15（63%）,抗菌素 菌株数 耐药株数（%） 庆大霉素 25 21（84%） 头孢噻吩 21 20（95%） 头孢呋辛 23 18（78%） 头孢噻肟 24 18（75%） 头孢曲松 26 18（69%） 特美丁 21 16（76%） 环丙沙星 26 6（23%） cosmz 22 7（32%） 冯加喜等，中华结核和呼吸杂志 24（6）：346，2001,耐万古霉素肠球菌的治疗, 强调预防隔离 利奈唑胺（linezolid): 对vre所致肺炎有效（骨髓 抑制） 奎奴普汀/达福普