下肢骨关节损伤第7版外科学

1、Name of presentation,下肢骨、关节损伤,目的和要求,掌握股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折的病因、临床表现和治疗 掌握膝关节半月板损伤、髋关节后脱位的病因、受伤机制、临床表现和治疗,熟悉股骨转子间骨折、髋关节中心性脱位、髌骨骨折、膝关节韧带损伤的诊治原则 了解髌骨脱位、胫骨平台骨折、踝部扭伤、踝部骨折、跟骨骨折、跖趾骨骨折、跟腱断裂的病因、临床表现和治疗,髋关节特点 杵臼关节 周围强壮的肌群与韧带保护 高能量损伤致脱位 分类 前脱位 后脱位最常见（85%90%） 中心脱位,第一节 髋关节脱位,一、髋关节后脱位,脱位机制 屈膝屈髋内收内旋 膝部受伤 分类（根据骨折情况） 单

2、纯后脱位 髋臼后缘单纯大块骨折 髋臼后缘粉碎骨折 髋臼缘及壁骨折 合并股骨头骨折,临床表现与诊断,典型外伤史、暴力大 疼痛、髋关节功能障碍 下肢短缩，屈曲、内收、内旋 臀部股骨头触及，大转子上移 可能有坐骨神经损伤（大多为挫伤，23m恢复） X线检查了解骨折与脱位，CT检查了解骨折类型,治疗第1 型,（一）、复位：早期（24小时内）、麻醉、提拉法,（二）、固定、功能锻炼,固定： 双踝绷带临时固定 皮牵引或丁字鞋23周 功能锻炼： 股四头肌收缩动作 23 周后开始活动关节 4周扶双拐下地 3月全负重,治疗第25型,治疗方面还有争论 创伤性骨关节炎并发症 主张早期切开复位与内固定,二、髋关节前脱位

3、,脱位机制 交通事故：髋外展屈膝，膝部暴力 高空坠落：髋外展外旋，后部暴力 分类 闭孔下 骼骨下 耻骨下,临床表现与诊断,1. 强大暴力 2. 患肢外展、外旋和屈曲畸形 3. 腹股沟肿胀，可摸到股骨头 4. X线及CT检查可明确诊断,治疗,与后脱位类似,手法失败： 关节囊有缺损、卡压 若暴力复位，可导致股骨头骨折,三、髋关节中心脱位,脱位机制 伴有髋臼骨折 侧方暴力 分类 第1 型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分） 第2 型：后壁有骨折（坐骨部分） 第3 型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分） 第4型：爆破型骨折，髋臼全部受累,临床表现与诊断,1. 暴力外伤：交通事故或高空坠伤 2. 后腹膜间隙内出血

4、甚多，可以出现出血性休克 3. 髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大血肿；肢体短缩 4. 可合并有腹部内脏损伤 5.X线；CT三维,治疗保守,及时处理低血容量性休克及腹部内脏损伤！ 第1型：股骨头轻度内移短期皮肤牵引 股骨头内移较明显股骨髁上骨牵引，但常 难奏效 最好作大转子侧方牵引： 46周 3个月后负重,治疗手术,第1型：1、髋臼骨折复位不良，股骨头不能复位； 2、同侧有股骨骨折 第23 型：主张作切开复位与合适的内固定 第4 型：往往会发生创伤性骨关节炎，必要时可施行 关节融合术或全髋置换术,解剖概要 颈干角110140，平均127 前倾角 关节囊：后、外、下方没有关节囊包绕 韧带：髂股韧带、坐

5、股韧带,第二节 股骨颈骨折,股骨头血供 三大来源,圆韧带内的小凹动脉 股骨干滋养动脉升支 旋股 内、外侧动脉的分支,骺外侧动脉供应股骨头4/52/3 区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因,病因,多数发生在中、老年人 扭转暴力,分类,1、按骨折线部位分类 ( 1 ）股骨头下骨折 ( 2 ）经股骨颈骨折 ( 3 ）股骨颈基底骨折,分类,2、按X 线表现分类 ( 1 ）内收骨折 （稳定） ( 2 ）外展骨折 （不稳定）,分类,3、按移位程度分类 常采用Garden 分型,临床表现与诊断,中、老年人摔倒受伤史 症状：伤后髋部疼痛，不能站立行走，髋关节

6、功能丧失。但部分不完全骨折或骨折后有嵌插患者，仍可短时站立或跛行，或骑自行车，在检查时应加以注意,体征： 伤后少有出现髓部肿胀及癖斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛 有移位的骨折可见患肢缩短、外旋、内收、屈曲畸形（髋膝关节轻度屈曲），外旋角度4560；若外旋畸形达90，应怀疑转子间骨折,肢体测量： Bryant三角、Nelaton线显示大转子上移,X线片：骨盆平片，髋关节正侧位 螺旋CT二、三维重建；MRI：隐匿性骨折,隐匿性骨折病例,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折,鉴别诊断：股骨转子间骨折,治疗非手

7、术疗法,无明显移位的骨折； 外展型或嵌人型等稳定性骨折； 年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者 优点：股骨头缺血坏死的发生率较手术疗法为低 缺点：但卧床时间长，常因长期卧床而引发一些并发症,整复方法 1屈髋屈膝法,整复方法 2牵引复位法,固定方法 1,患足穿“丁”字鞋，患肢保持在外展中立位（即下肢外展3040，足尖向上，膝关节屈曲15），卧床休息68周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动 “三不”：不盘腿，不侧卧，不负重,8 周后可逐渐在床上起坐，但不能盘腿 3 个月后，骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走 6 个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐

8、行走,固定方法 后期,内收型骨折和有移位的骨折 65 岁以上老年人的股骨头下型骨折 青少年 骨折不愈合 影响功能的畸形愈合 股骨头缺血坏死 合并髋关节骨关节炎,手术指征：,治疗手术疗法,( 1）闭合复位内固定：,手术方法：,治疗手术疗法,优点：,不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较少 在X 线监视下，复位及固定均可靠，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低,( 2）切开复位内固定： 适应证： 手法复位失败 固定不可靠 青壮年的陈旧骨折不愈合 方法： 前外侧切口：带血管蒂髂骨块植骨（旋髂深血管、旋 股外血管升支、缝匠肌） 后外侧切口：股方肌蒂骨块植骨,治疗手术疗法,( 3）人工关节

9、置换术： 适应证： 全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折 合并骨关节炎 合并股骨头坏死,治疗手术疗法,23 周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝关节 6 周后扶双拐下地不负重行走 骨愈合后可弃拐负重行走 人工股骨头置换或全髓关节置换术者可在术后1 周开始下地活动,术后处理：,治疗手术疗法,解剖概要 处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位 股骨距：在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，决定了转子间骨折的稳定性,第三节 股骨转子间骨折,病因 中老年骨质疏松 间接、直接暴力 病理性,分类,临床表现与诊断,外伤史 转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动 下肢外旋畸形明显，

10、可达90 , 转子间压痛，轴向 叩击痛 下肢短缩 X线检查了解骨折类型及移位,治疗非手术治疗,稳定性骨折骨牵引（外展位） 68 周后逐渐扶拐下地活动 不稳定性骨折骨牵引下试行手法复位 因卧床时间久，并发症多，多主张早期手 术治疗,牵引前 牵引2月后,治疗手术治疗,适应证： -不稳定骨折 -手法复位失败 目的： 解剖复位，恢复股骨矩的连续性， 矫正髋内翻畸形，坚强内固定， 早日活动，避免并发症 方法： 滑动鹅头钉、髁钢板等,解剖概要 人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨 血运丰富，常因失血量大而出现休克前期甚至休克期的临床表现 股部肌受损常导致膝关节功能障碍,第四节 股干骨折,病因 重物直接打击

11、、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力 高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力 分类 上1/3 、中1/3 和下1/3 骨折,临床表现与诊断,局部肿胀、青紫、疼痛、畸形、髋膝功能障碍 压痛、假关节、骨擦音、反常活动 下段骨折注意下肢神经与血管功能 全身反应休克 X线检查了解骨折类型、移位等,治疗非手术治疗,适应证：稳定性骨折、软组织条件差 方法：手法复位+夹板固定 - 成人骨牵引810周 -儿童骨牵引治疗 -3岁以下儿童悬吊牵引 较小的成角畸形 及2cm 以内的重叠可以接受,治疗手术治疗,适应证： 非手术疗法失败； 同一肢体或其他部位有多处骨折； 合并神经血管损伤； 老年人的骨折，不宜长期卧床者； 陈旧骨

12、折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； 无污染或污染很轻的开放性骨折,治疗手术治疗,方法：,术前 术后,解剖概要 人体最大的籽骨 股四头肌腱、髌韧带、髌旁腱膜 髌股关节 髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置,第五节 髌骨骨折,髌骨,病因与分类 直接暴力跪地粉碎性 肌肉牵拉横形、上下极骨折 关节内骨折软骨面损伤，修复不好常导致创伤性关节炎或膝关节活动受限,临床表现与诊断,膝前肿胀、膝功能障碍，不能伸直 压痛、骨折凹陷 浮髌试验阳性 （关节内出血） X线,治疗,非手术治疗 无移位骨折-石膏托或下肢支架固定46周 手术治疗钢丝、克氏针 移位大于0.5cm 关节软骨面不平 骨折块太小或严重粉碎性：摘除,

13、治疗手术治疗,方法：,可吸收钉固定,解剖概要 内侧副韧带最为重要：深浅两层纤维,第六节 膝关节韧带损伤,交叉韧带,交叉韧带,损伤机制及病理变化： 内侧副韧带损伤膝外翻暴力 外侧副韧带损伤膝内翻暴力 前交叉韧带损伤膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤 后交叉韧带损伤来自前方的使胫骨上端后移的暴力 四类： 扭伤（即部分纤维断裂），部分韧带断裂， 完全断裂和联合性损伤,临床表现与诊断,1. 有外伤史 2. 膝关节肿胀、压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，处于强迫体位，韧带附着点压痛明显 3. 内侧副韧带损伤向外侧方应力试验(外翻) 外侧副韧带损伤向内侧方应力试验(内翻) 前交叉

14、韧带损伤前抽屉试验、轴移试验 后交叉韧带损伤后抽屉试验,影像学检查与关节镜检查,1、X线：应力位平片内、外侧间隙 12 mm完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤 2、MRI：清晰显示出前、后交叉韧带的情况，韧带 结构损伤，隐匿的骨折线 3、关节镜：韧带，半月板，关节面,治疗,1. 内侧副韧带：扭伤或部分性断裂（深层）,长腿管 型石膏固定4-6周；完全断裂，手术修复 2. 外侧副韧带：断裂者应立即手术修补 3. 交叉韧带损伤，多主张关节镜下修复,膝关节镜,解剖概要 血供差，破裂后愈合能力很差,第七节 膝关节半月板损伤,半月板,半月板功能,发病机理与病理： 研磨力量 四因素： 膝半屈、内收或外展

15、、重力挤压和旋转力量 六类型：,临床表现与诊断,外伤史或无 多见运动伤或劳动伤 受伤后膝关节剧痛、伸不直，关节迅速肿胀，关节内可能积血 急性过后出现肿胀消失，但疼痛、有时弹响、交锁 慢性阶段关节间隙压痛、弹跳，关节屈曲挛缩、肌肉萎缩 特殊试验：过伸、过屈、旋转、研磨、蹲走,影像学检查与关节镜检查,1、X线：不能显示半月板形态 2、MRI：可以清晰地显示出半月板有无变性、破裂，分辨率要求高 3、关节镜：活组织检查和半月板修复及部分切除术,治疗,急性期长腿石膏托固定4 周、抽血 关节镜检查与治疗尽量保留、争取修复 手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法,解剖概

16、要 是膝的重要负荷结构 骨折后，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变 常发生韧带及半月板的损伤,第八节 胫骨平台骨折,膝部骨骼,病因及分类 间接、直接暴力 六型,临床表现与诊断,治疗,原则： 恢复关节面的平整和韧带的完整性 保持膝关节活动 分型治疗,治疗1型,无明显移位，采用下肢石膏托固定46 周 移位明显者：,治疗2型,治疗3型,1cm 以内的塌陷，只需用下肢石膏固定46周 若骨折块塌陷超过1cm 或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨，石膏固定46 周,治疗4型,无移位只需石膏固定46 周即可进行功能训练 伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平

17、台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填。术后用石膏固定46 周,治疗5型,为不稳定骨折，应切开复位，用螺栓或松质骨螺钉固定,治疗6型,属不稳定骨折，非手术疗法难以奏效 采用切开复位，髁钢板或T 形钢板固定,解剖概要 前方皮包骨 胫骨嵴是进行骨折后手法复位的重要标志 中、下1 / 3 交界处是骨折的好发部位 胫骨上端与下端关节面相互平行 小腿四个筋膜室 上段近血管(腘动静脉) 下1 / 3 段血供差 腓骨颈、腓总神经,第九节 胫腓骨干骨折,病因 直接暴力 间接暴力 分类 胫腓骨干骨折 胫骨干骨折 腓骨骨折,临床表现与诊断,局部肿胀、青紫、疼痛、畸形 压痛、假关

18、节、骨擦音、反常活动 神经与血管功能特别注意 X线检查了解骨折部位、类型、移位等,治疗,原则： 矫正成角、旋转畸形 恢复胫骨上、下关节面的平行关系 恢复肢体长度 按稳定程度治疗,治疗稳定型,无移位：采用小夹板或石膏固定 有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定 固定期应注意： 夹板和石膏的松紧度 定时行X 线检查，发现移位应随时进行夹板调 整，或重新石膏固定 68 周可扶拐负重行走,治疗不稳定型保守,跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位，小夹板固定 牵引中注意： 观察肢体长度，避免牵引过度而导致骨不愈合。 6 周后，取消牵引，改用小腿功能支架固定，或行石膏固定，可下地负重行

19、走,治疗不稳定型手术,手术指征： 手法复位失败； 严重粉碎性骨折或双段骨折； 污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。 方法 钢板 髓内钉带锁或不带锁 外固定支架,术前,术后,治疗单纯型,单纯胫骨干骨折： 由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石 膏固定68 周后可下地活动 单纯腓骨干骨折： 若不伴有胫腓上、下关节分离，亦不需特殊治疗。 为减少下地活动时疼痛，用石膏固定34 周,解剖概要 胫骨远端+腓骨远端+距骨体 踝穴：内踝+外踝+胫骨下端关节面，包容距骨体 跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，活动度亦增大，使踝关节相对不稳定，易发生骨折,第十节 踝部骨折,病因 多由间接暴力引起。大多数是在踝跖

20、屈扭伤，力传导引起骨折,+垂直压缩型（Pilon骨折）,分类,临床表现与诊断,局部肿胀明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸形，活动 障碍 可在骨折处扪到局限性压痛 踝关节正位、侧位X 线摄片可明确骨折的部位、类 型、移位方向 对第 型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压 痛，应补充摄X 线片，以明确高位腓骨骨折的诊断,治疗,原则： 先手法复位，失败后则采用切开复位的方式治疗 在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性，灵活选择治疗方案 分型治疗,1、单纯内踝或外踝骨折（无移位和无胫腓下关节分离）：在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定68 周，固定期可进行功能锻炼 2、内踝或

21、外踝单纯骨折（有移位）：切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定 3、合并胫腓下关节分离：修复内外侧副韧带+螺钉固定胫腓下关节,4、型：为双踝骨折，切开复位，松质骨螺钉内固定812 周，或可吸收螺钉固定 5、型：为三踝骨折，内踝采用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，外踝常需采用钢板固定。影响胫骨1/31/4 关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定,6、型：内外踝切开复位、内固定，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要方法 7、垂直压缩性骨折：多需切开复位内固定或外固定架固定，恢复塌陷+植骨,解剖概要 内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带 外侧副韧带：是踝部最薄弱的韧带 下胫腓韧

22、带：又称胫腓横韧带,第十一节 踝部扭伤,病因 踝关节处于跖屈位，遭受内翻或外翻暴力,临床表现与诊断,疼痛，肿胀，皮下瘀斑，活动踝关节疼痛加重 检查可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈 位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重 X线,治疗,1、急性损伤： 立即冷敷，以减少局部出血及肿胀程度，48 小时后可 局部理疗，促进组织愈合 2、韧带部分损伤或松弛： 靴形石膏固定，或用宽胶布、绷带固定23 周,3、韧带完全断裂合并踝关节不稳定或有小的撕脱骨折片：也可采用靴形石膏固定46 周 4、骨折片进人关节：可切开复位，固定骨折片，或直接修复断裂的韧带。术后用石膏靴固定34 周 5、习惯性损伤：宜长期穿高帮鞋，保护踝关节