医院感染管理自查自纠汇报

1、医院感染管理自查自纠汇报（ 2013 年 4 月 20 日）为进一步加强医院感染管理， 保障医疗护理质量和患者安全， 按 照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示， 深入贯彻落实 医 院感染管理办法及卫生部 卫医政发 201263 号文件关于预 防与控制医院感染行动计划（ 2012-2015 年）的精神。从医院感染 组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术 室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科 等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴 露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面， 认真开展自查自纠。现将自查结果汇

2、报如下：一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下， 并有一位副院长分管的医院感染 管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室， 临床科室由各科主任， 护士长及有一定工作经验的医师， 护士组成医 院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感 染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消 毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医 院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处 置流程，医疗废物管理制度及处置流程、 医院感染管理

3、工作检查标准 等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低 医院感染的发病率。 院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情 况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好， 10 年来，医院未发 生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作：1、医院领导非常重视新大楼的建设，对重点科室请省专家规划 设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证 物品从污到洁（ 按照回收分类清洗检查包装灭菌 储存发放流程进行处理 ）；空气从洁到污的原则。 三区： 污染区、清洁区、无菌区。 三分开： 污染回收物与发放净物分开，初 洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。 三通道：

4、污物通道，无菌物 品发放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无 菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用爬行 卡，生物监测等，保证了消毒灭菌质量。3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求 在新生儿科开展了医院感染目标性监测， 在中风专科对留置尿管所致 尿路感染、外科手术部位感染的监测， 有效地控制了医院感染的发生。4、医院感染监测得到有效落实 ，有完善的监测制度，各科室按 要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌 物品中的细菌数， 院感科对重点部门重点科室随机抽查， 保障了医院 环

5、境质量。四、抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：1、严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术 室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。2、治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式 清扫，一床一套， 床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。3、治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记 录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季 度做空气细菌培养 1 次。五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识：制定了院感培训计划， 抓好宣传教育和培训工作， 每年对新上岗 医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行

6、防控知 识培训及考核，成绩达优秀以上。六、对抗菌素的管理： 督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌素使用率。统计全院微生物送检率，阳生性率及耐药菌情况。督促外 科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。七、一次性物品管理：1、医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用 后处理履行监督检查职责。2、凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消 毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。3、药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账 册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。4、一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措 施，并有记录

7、可查。八、医疗废物管理：医院感染管理科制定了医疗废物处理流程， 设立医疗废物用后毁 形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。认真开展自查自纠， 通过自查我们还存在诸多问题：1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。2、医务人员手卫生依从性差。3、手术室、产房、供应室建筑设计不够合理。 ?4、部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。5、医护人员对院感病例上报不积极 （有漏项现象 ）。6、抗菌素使用不规范。7、没有上报院感谢病例软件。8、院内感染控制细节做得不够。9、重点科室护士没有专科院感知识上岗培训证（如血透室）。 针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：1、健全完善制度，加强管理力度。2、明确职责，责任到人。3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想 意识。4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设 施等。5、做好医院感染工作的相关登记内容。6、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管。7、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范 各科工作人员行为。8、新大