放射管理办法

1、放射诊疗管理办法作者：资源来源： 点击： 习1847第一节？许可对象、条件与审批部门一、许可对象从事放射诊疗工作的医疗机构。放射诊疗工作，是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检 查的活动。二、许可条件申请办理放射诊疗许可证的放射诊疗机构，应具备以下基本条件：（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目。（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。（三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护 用品和监测仪器。（四）产生放射性废报物达标排放的处理能力或者可行的处理方案。（五）从事放射诊疗工作的人员具有相应的专业资格、放射防护知识的健康条

2、件。（六）具有放射事件应急处理预案。不同放射诊疗种类的部分执业条件归纳如表 1表1?不同放射诊疗种类的执业条件要求放射治疗核医学介入放射学X射线影像人员1、级以上专业技术职 务任职资格的放射肿 瘤医师；2、病理学、医学影像学 专业技术人员；3、大学本科以上学历 或中级以上专业技术 职务任职资格的医学 物理人员；4、放射治疗技师和维 修人员。1、中级以上专业技术 职务任职资格的核学 医师；2、病理学、医学影像 学专业技术人员；3、大学本科以上学历 或中级以上专业技术 职务任职资格的技术 人员或核医学技师。1、大学本科以上学历 或中级以上专业技术 职务任职资格的放射 影像医师；2、放射影像技师；3

3、、相关内、外科的专 业技术人员。专业的放射师诊疗设备至少有一台远距离放 射治疗装置，并具有 模拟位设备和相应的 治疗计划系统等设 备。核医学设备及其他相 关设备。带影像增强器的医用 诊断X射线机、数字 减影装置等设备。医用诊断X或CT机等设安全防 护设施、 设备、用 品按照相应标准设备多 重安全联锁系统、剂 量监测系统、影像监 控、对讲装置和固定 式齐剂量监测报警装 置；配备放疗剂量仪、 剂量扫描装置和个人 剂量报警仪。设有专门的放射性同 位素分装、注射、储 存场所，放射性废物 屏蔽设备和存放场 所；配备活度计、放 射性表面污染监测 仪。配备工作人员防护用 品和受检查个人防护 用品。配备工作人

4、用品和受检防护用品。警示标志电离辐射标志电离辐射警告标志电离辐射标志电离辐射警告标志电离辐射警告标志和工作指示灯。电离辐射警和工作指示文字说明文字说明工作指示灯。工作指示灯。三、审批部门不同种类放射诊疗项目的许可审批分别由省、市、县三级卫生行政部门办理。（一）县级卫生行政部门使用X射线CT机、CR DR普通X射线机或牙科、乳腺X射线机等开展X射线影像诊 断工作的医疗机构。（二）市级卫生行政部门开展介入放射诊疗工作的医疗机构。（三）省级卫生行政部门使用丫刀、X刀、医用加速器、质子治疗装置、中子治疗装置、重离子治疗装置、钻 -60机、后装治疗机、深部X射线机、敷贴治疗源、PET SPECT 丫相机

5、、丫骨密度仪、 籽粒插植治疗源或放射性药物等开展放射治疗或核医学工作的医疗机构。（四）同时开展不同类别放射诊疗工作的，向具有高类别审批权的卫生行政部门申请 办理。各级卫生行政部门受理与审批的放射诊疗项目范围如表2卫生行政部门审批放射诊疗许可证的范围许可部门许可项目说?明放射治疗同时开展不同类别放射诊疗工作的，向具有高 批权的卫生行政部门申请办理立体定向（丫刀、X刀）治疗省级卫生行政部门医用加速器治疗 质子等重粒子治疗钻-60机治疗后装治疗市级卫生行政部门深部X射线机治疗介入放射学DSA介入放射诊疗举例1某医院开展普通X射线机影像诊断、X射线（ 诊断和DSA介入放射诊疗工作，其放射诊疗许 由市级

6、卫生行政部门负责办理举例2某医院开展普通X射线机影像诊断、X射线（ 诊断和医用加速器治疗工作，其放射诊疗许可 省级卫生行政部门负责办理。其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断县级卫生行政部门CR DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其他X射线影像诊断第二节？申请与受理、申请医疗机构在开展放射诊疗工作前，应当提交申请资料，向相应的地方卫生行政部门（表 2所示）提出放射诊疗许可申请。（一）申请材料申请材料主要包括：1、放射诊疗许可申请表。2、 医疗机构执业许可证（复印件）或设备医疗机构批准书（复印件）3、放射诊疗工作人员一览表及其专业技术职务任职资

7、格证书（复印件）。4、放射诊疗设备清单。5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复 印件）。6、放射工作卫生许可证或辐射安全许可证（复印件）7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告。&如果是放射诊疗管理规定实施后的新建、改建和扩建项目，需要提交放射诊疗 建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。其中1、3、4项需同时提交电子版。（二）对申请材料有关问题的说明1、对已建成并正式投入运行的医疗机构，应提交医疗机构执业许可证；对建设中 未正式投入运行的医疗机构，应提交设置医疗机构批准书。2、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证证明文件。 根据卫

8、生部、国家发改委和财政部联合发布的大型医用设备配置与使用管理办法（卫 规财发2004474号），配置许可管理的放射诊疗设备分为甲、乙两类。（1）甲类包括：X线正电子发射计算机断层扫描仪（PET-CT包括正电子发射型断层 扫描仪即PET，丫射线立体定位治疗系统（丫刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50、 质子治疗系统和其他未列入管理品目，以及区域内首次配置的单价在500万元以上的医用设备（2）乙类包括：X线电子计算机断层扫描装置（CT、800毫安以上数字减影血管造 影X线机（DSA、单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT和医用电子直线加速器（LA）。乙类还包括医用磁共振成像设备（MR），

9、但是MRI不属于放射诊疗设备，因此不属于 放射诊疗管理规定的调整范围。3、放射工作卫生许可证或辐射安全许可证。放射工作卫生许可证是指卫 生部门依据放射性同位素与射线装置放射防护条例于2005年12月1日前发放的许可证；辐射安全许可证是指环保部门依据放射性同位素与射线装置安全和防护条例 于2005年12月1日前发放的许可证；辐射安全许可证是指环保部门依据放射性同 位素与射线装置安全和防护条例于 2005年12月1日后发放的许可证。4、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告。“防护性能”的概念应按照国家标准电 离辐射防护与辐射源安全基本标准中对照职业照射、医疗照射和公众照射剂量控制的要 求理解，包括关

10、系到防护安全和质量保证的各种性能参数的检测报告。、受理（一）一般要求卫生行政部门应当对医疗机构提出的放射诊疗许可申请进行资料审查，必要时，可以 进行现场审核。现场审核工作应当有2名以上工作人员。审核人员的组成应当满足审核所需法律知识 和专业技术能力。审核人员应当严格遵守有关规定，不得与被审核单位或项目有经济利益 关系，不得向被审核单位收取费用或谋取其他不正当利益。资料审查或现场审核人员应当对医疗机构落实表 2-3所列内容的情况逐条进行核实， 出具现场审核意见。表2-3中基本条件（第1至第6条）原则上适用于所有提出申请的医疗机构，放射治 疗（第7至19条）、核医学（第20至第32条）、介入放射学

11、（第33至第42条）和X射线影像诊断（第43至第50条）的条款则适用于申请相应诊疗项目的医疗机构。将医疗机 构的实际情况与条款要求相比较，除不适用条款外，逐条给出“符合”、“基本符合”或“不符合”的审核意见。汇总审核意见后按照规定和表2-4的判断标准给出“建议批准”、“建议整改”或“建议不批准”的结论。表2-3现场审核内容审核项目序号审？核？内？容一一一1有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所基2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3制定了质量控制与安全防护管理制度本4工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证5为工作人员建立了个人剂量和职业健康监护档案条6有放射事件应急处理预案件2.17

12、有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师人员-二8有病理学、医学影像学专业技术人员放9有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学 物理人员射10有放射治疗技师和维修人员治2.211至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的 治疗计划系统等设备。疗设备和防护用品12放射治疗场所应当按照应当标准设置多重安全联锁系统、剂量监 测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备 放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪。审核项目序号审？核？内？容2.313含源放疗设备表面设有电离辐射标志-二警示标志14放射诊疗工作场所的入口处设有电离辐射警告标志和工作指示 灯放2.

13、4*15有放射治疗设备放射防护性能报告射安全防护与质量16放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书17有工作场所和防护设施检测报告治*18工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计疗保证*19有放射治疗质量保证方案20有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师3.121有病理学、医学影像学专业技术人员人员22有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师3.2*23具有核医学设备及其他相关设备安全防护与质量设有专门的放射性同位素分装、注射和储存场所，放射性废物屏24蔽设备和存放场所；配备活度计和放射性表面污染监测仪三保证核3.325装有放射性同位素和放射性废物的设备和容器设有

14、电离辐射标 志医学警示标志26放射性同位素和放射性废物储存场所设有电离辐射警告标志及必要的文字说明27工作场所的入口处设有电离辐射警告标志和工作指示灯3.428有核医学设备放射防护性能报告29放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书安全防护与质量保证*30有工作场所和防护设施检测报告*31工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计32有核医学诊疗质量保证方案四介4.133有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射 影像医师入人员34有放射影像技师放射学35有相关内、外科的专业技术人员四 介 入 放 射 学4.2设备防护与用品*36具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备*3

15、7有工作人员防护用品和受检查个人防护用品4.3警示标志38工作场所的入口处设有电离辐射警告标志和工作指示灯4.4安全防护与质量保证39有介入放射学设备放射防护性能报告*40有工作场和防护设施检测报告*41工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计42有介入放射学诊疗质量保证方案五X射 线 影 像 诊 断5.1人员43有专业的放射影像医师5.2设备防护与用品*44有医用诊断X射线机或CT机等设备*45有工作人员防护用品和受检者个人防护用品5.3警示标志46工作场所的入口处设有电离辐射警告标志和工作指示灯5.4安全防护与质量保证*47有影像设备放射防护性能报告48有工作场所和防护设施检测报告49工作人

16、员应当按照有关规定配戴个人剂量计50有X射线影像诊断质量保证方案注：序号中带“*”的项目为“关键项”，即对放射防护起关键作用的条款，其他为“一般项”。“不适用”项不列入审核统计表2-4?审核结论判断标准审核结论关键项一般项建议批准全部符合或基本符合不符合项不超过一般项总数15%建议整改有不符合项，但不超过2项不符合项不超过一般项总数的30%建议不批准不符合项超过2项不符合项超过一般项总数的30%?（二）资料审查要点? 1 放射诊疗许可申请表?审查放射诊疗申请时应对放射诊疗机构的名称、性质和放射诊疗场所等重要信息进行 认真审查和核对。对于只有一个法人，但其分支机构有单独的医疗机构执业许可证的医疗

17、 机构，也应单独办理放射诊疗许可证，申请表中的内容应与医疗机构执业许可证相对应。2医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）审查中认真核对申请机构名称、地址、法定代表人、科室类别设置和许可证有效期等 内容。3放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）应审查开展各类放射诊疗工作的医疗机构是否都按规定配备了具有相应资质的人员， 具体如下：（1） 开展放射治疗工作的，应当提供（持有以下每类证书至少各1名）：放射肿瘤医 师中级以上专业技术职务任职资格证书；病理学、医学影像学专业技术人员相关证书；医 学物理人员大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书；放射治疗技师 和维修人员

18、放射诊疗大型医用设备上岗培训合格证明。（2） 开展核医学工作的，应当提供（持有以下每类证书至少各1名）：核医学医师中 级以上专业技术职务任职资格证书；病理学、医学影像学专业技术人员相关证书；核医学 技师或技术人员的大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书。单独开展放射免疫工作的，可以只提供医学检验人员相关证书(3) 开展介入放射学工作的，应当提供(持以下每为证书至少各1名)：放射影像医 师大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书；放射影像技师相关证书。(4) 开展X射线影像诊断工作的，应当提供(至少 1名)：放射影像医师的医师执业 证书。医疗机构无专业放射医师的，其

19、人员必须取得省级卫生行政部门指定的机构出具的 放射影像专业培训的相关证明。4.放射诊疗设备清单对提供的放射诊疗设备清单，应查看清单中的内容与申请表是否对应。对开展放射治 疗的医疗机构，要求至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗 计划系统等设备。使用医用加速器和60co治疗机进行远距离放射治疗业务的医疗机构，都应 当按要求配备模拟定位设备和相应的治疗计划系统。5 .放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件，是指放射诊疗建设项目竣工后，由卫生行 政部门出具的竣工验收合格证明文件。6. 放射诊疗设备放射防护性能检测报告包括由取得卫生行政部门资质认

20、证的技术服务机构所出具的放射工作场所检测报告、 放射诊疗设备防护性能检测报告和放射诊疗设备质量控制检测报告。7. 放射防护与质量控制设备清单放射防护与质量控制设备清单应根据医疗机构开展放射诊疗工作的不同而提供相应的 设备，查看如下设备是否在清单上体现：(1) 开展放射治疗工作应配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪，开展核 素敷贴治疗应配备放射性表面污染监测仪。(2) 开展核医学工作的应配备活度计和放射性表面污染监测仪。单独开展放射免疫工 作的，可以不配备活度计8放射诊疗工作人员一览表及其放射工作人员证、职业健康检查、个人剂量监测以及 放射防护专业知识和相关法律法规知识培训合格证明材料。

21、9放射防护管理机构或组织，放射防护管理人员名单。10. 放射防护责任制和放射防护管理规章制度。放射防护责任制和放射防护管理制度至少应包含以下制度：(1) 放射诊疗工作安全操作制度；(2) 放射诊疗工作人员职业健康管理制度；(3) 放射诊疗场所辐射防护安全管理制度；(4) 放射源安全管理制度；(5) 放射性同位素领用登记制度；(6) 放射诊疗设备维护和维修制度；(7) 放射事件应急预案。(复11. 放射诊疗设备列入大型医用设备管理品目的， 应提供大型医用设备配置许可证 印件)或大型医用设备配置批准通知书(复印件)。(三)现场审查要点在对申请的放射诊疗机构进行现场审核时，一方面应将申请机构提交的各

22、类资料与现 场的实际工作情况进行认真核对；另一方面通过对申请机构工作现场的审查，确定其遵守 国家法律法规的情况及自主管理的能力。1. 核对放射诊疗许可申请表中的内容与实际情况是否相符，尤其是开展的放射诊疗项 目是否与现场情况相符。2. 核对申请人提供的放射诊疗设备清单中的内容与实际情况是否相符，包括设备生产 厂家和型号等重要参数。3 检查放射诊疗工作场所防护设施是否符合以下要求：（1）放射诊疗设备和场所按要求设置警示标志1）装有放射性同位素和放射性废物的设备和容器设有电离辐射标志；2）放射性同位素和放射性废物储存场所设有电离辐射警告标志及必要的文字说明；3）放射诊疗工作场所的入口处设有电离辐射

23、警告标志；4）在控制区进出口及其他适当位置设有电离辐射警告标志和工作指示灯。（2）放射治疗场所按照相应标准设置多重安全连锁系统、剂量检测系统、影像监控、对 讲装置和固定式剂量监测报警装置。（3）核医学工作场所设有专门的放射性同位素分装、注射和储存场所，放射性废物屏蔽 设备和存放场所。（4）介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所配备工作人员防护用品和受检者个人防 护用品，要求每个机房至少配备一套受检者个人防护用品。?4.核对放射防护与质量控制设备与清单是否一致，对设备进行简单测试，能正常运行。5 审查放射诊疗工作人员职业健康检查，个人剂量监测、培训及其档案的建立等情况 是否符合法律法规中对放射工

24、作人员职业健康管理的要求。6 审查是否制定与其从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案。7. 审查是否采用有效形式实现告知患者和受检者辐射对健康的影响，尤其是对育龄妇 女和儿童等特殊人群的告知。8. 对放射诊疗场所和设备的辐射水平和安全连锁装置的性能现场抽检结果是否符合国 家有关标准。二、审查决定的作出地方卫生行政部门自受理之日起，在 20个工作日内作出审查决定。（一）现场审核意见为“建议批准”的，由地方卫生行政部门履行审批程序，并发放放 射诊疗许可证。申请机构持放射诊疗许可证到医疗机构执业许可证的卫生行政部门申请相应 的放射诊疗科目登记。办理登记的程序按照医疗机构管理条例实施细则的规定执行。（

25、二）现场审核意见为“建议整改”的，地方卫生行政部门应向申请机构发出整改 通知书。申请机构应在收到整改通知书之日起三个月内，按照要求进行整改，并向地方卫 生行政部门提交整改报告。整改期不计算在许可期限内。逾期未按照要求完成整改的，应 当向卫生行政部门书面说明理由。地方卫生行政部门在按到整改报告之日起 20个工作日内完成复核工作，并提出复核意 见。（三）现场审核意见或复核结论为“建议不批准”的，地方卫生行政部门审核并作出 不予许可的决定，向申请机构发出不予行政许可决定书并注明不予许可的理由。第四节？许可管理一、校验医疗机构放射诊疗许可证的校验与医疗机构执业许可证的校验一并进行，并由核 发医疗机构执业许可证的卫生行政部门负责具体校验事宜。医疗机构应当提交下列材 料：1 放射诊疗许可证正、副本。2 放射诊疗设备、人员清单及变动情况。3 放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况。4 放射防护和质量控制管理与检测情况及检测报告。5 放射事件发生与处理情况。校验部门自接到申请之日起30个工作日内，对申报材料进行审查，必要时可请有关专 业技术人员或专业技术管理部门提出评价意见