第一讲心电图基础知识 ppt课件

1、心电图学（electrocardiogram ecg),广州中医药大学第一附属医院 谢慧文,临床资料：患者李，男，70岁，突发心前区疼痛，伴心悸、烦躁6h。既往有高血压病史。体查：t38，hr90次/分，心尖区第一心音减弱。实验室检查：ck967u/l，ck-mb66u/l，tnt1.5ng/ml。,问题：临床诊断？做什么检查？,急性广泛前壁心梗（stv1v6弓背抬高）,问题？ （1）心电图有哪些用途？ （2）心脏收缩与心电活动有无关系？ (3)心电图是怎样产生的？它的临床意义有哪些？,心电图课程总体安排,第一讲 心电图基础知识 第二讲 心律失常专题 第三讲 冠心病专题（心肌缺血与心肌梗死）

2、第四讲 图例实战,第一节 临床心电图的基本知识,教学目的与要求,一、心肌细胞电生理学特点和心脏传导系统解剖（熟悉） 二、心电图各波段的组成和命名（熟悉） 三、心电产生原理（了解） 四、心电图导联体系（掌握） 五、心电图的测量（熟悉） 六、正常心电图的波形特点与正常值及临床意义（掌握）,what is ecg?,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。 心电图记录的是每一心搏心房和心室的顺序机械性收缩和舒张时心肌除极、复极过程中产生的电位变化。,心电图检查,心电图临床使用价值,1. 有决定性诊断价值： (1)心律失常。 (2)急性心肌梗死，估计梗死部位、范围、观察其演

3、变过程。 (3)分辨左或右心室肥厚。 2.有较大诊断意义： (1)心包炎、心肌炎 (2)心绞痛(发作时) (3)血钾过高或过低 (4)洋地黄、奎尼丁等药物中毒 3.有一定的辅助诊断价值： (1)急性或慢性肺原性心脏病 (2)慢性冠状动脉供血不足,心电图对心脏病诊断的局限性,1.反映心脏电兴奋过程，不能反映心脏功能及瓣膜情况。 2.某些心脏病变，心电图可以正常，如瓣膜病早期或双侧心室肥厚，故正常心电图并不能排除心脏病变的存在。 3.一些心电图改变并无特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，如心律失常、心室肥厚，st-t改变等。,第一章、心脏解剖与生理功能,第一节 心脏概述 一、心脏大体解剖,二

4、、心脏的生理功能 泵功能：心脏将静脉血“收回来”，经肺气体交换后，再将血“泵出去”，不断循环。 心房和心室呈顺序性收缩和舒张：当心室收缩时，心房舒张；当心室舒张时，心房收缩。心脏这种机械性活动是由“心电”决定的。,第二节 心肌细胞分工,心肌细胞是心脏基本功能单位，正常心肌细胞有四大生理特性：自律性、兴奋性、传导性和收缩性。 普通心肌细胞（工作细胞）：包括心房肌和心室肌，具收缩功能，无自律性，但在外来刺激下可产生兴奋，也具有传导性。 特殊心肌细胞（自律细胞）：组成心脏传导系统，具有自律性、传导性及兴奋性，不具有收缩功能。 特殊心肌+普通心肌构成心脏所有心肌成分。,心肌细胞的电生理特性,自律性：在

5、未受到外来刺激时能自动地产生节律性兴奋的能力。 心脏起搏点自上而下自律性程度逐渐减弱，快速频率无论起源何 处，对低于它的节律点均有抑制作用（超速抑制）。 窦房结：60-100次/分 第一级 稳定 心房： 50-60次/分 第二级 相对稳定 交界区：40-60次/分 第三级 较稳定 心室： 20-40次/分 第四级 不稳定,兴奋性：受到刺激时产生兴奋的能力。 心肌兴奋性的特点:一次心奋后有较长的不应期。随心动周期的时间后移，先后出现绝对不应期和相对不应期。,传导性：部分心肌在应激兴奋后，能将激 动传导到相邻的心肌的特性。,注：心肌和传导组织在兴奋之后的一段时间内，不再对接踵而来的刺激产生反应或反

6、应能力减弱，这段时间称为不应期。,心脏特殊传导系统示意图,正常心电活动始于窦房结，通过心肌传导系统，先后兴奋心房和心室，产生心肌除极化和复极化的连续过程，由此引起一系列的电位改变，使心脏收缩，执行泵血功能。若用体表电极把电位记录下来，就成为心电图。,第二章 心电图波群的产生,第一节 心电图各波段组成及命名,p波：左右心房除极的电位和时间变化； p-r间期：心房开始除极至心室开始除极的时间； p-r段：心房除极结束到心室除极开始的一段时间； qrs波群：左右心室除极的电位和时间变化； st段：心室早期复极的电位和时间变化； t波：心室晚期复极电位的变化； q-t间期：心室除极和心室复极的总时间；

7、 u波：代表心室肌的激动后电位。,心电图示例,一个模式的心电图波组，由下列各波和波段构成：4波、2段、2间期,第二节 心电向量和心电图的关系,一、心电图产生原理,心肌细胞的静息状态及除极、复极 心电向量,（一）心肌细胞极化状态、除极和复极过程,极化状态：心肌细胞在静息状态时，膜内外排列着同等数量的正、负离子，（外正内负），并稳定于一定数值的静息电位状态（-90mv） ，对外不呈现电位变化。,除极过程：心肌细胞激动后，膜外变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。当探查电极正对着除极方向时，记录出向上的正向波。,复极过程：心肌细胞除极后，na+通道失活关闭，细胞膜上k+、ca2+通

8、道相继开放，膜内电位逐渐降低，细胞内正电位逐渐恢复到静息电位水平，这一过程称为复极。当探查电极正对复极方向时，记录与除极相反的波形（负向波）。,心肌细胞除极时跨膜电位的变化 除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位0相，0相相当于心电图的r波。 心肌细胞复极时动作电位的变化（1） 复极时，细胞膜对na+的通透性降低，对k+的通透性升高，使细胞内k+开始外渗，细胞内正电位迅速下降，接近零电位，此期称为动作电位1相，相当于心电图的j点。 心肌细胞复极时动作电位的变化（2） 向内的na+流与向外的k+流迅速达到平衡，使细胞内电位接近零电位水平，在动作电位曲线上形成一高平线，称为动作电位2相。

9、相当于心电图的st段。,心肌细胞复极时动作电位的变化（3） 2相末时，细胞膜对k+的通透性增加，故k+从膜内高浓度处外渗，使胞内电位迅速下降，相当于临床心电图的t波。 心肌细胞复极结束时的动作电位 当细胞内电位终于恢复到-90毫伏并维持在此水平上，即为静息膜电位，这个时期称为4相。4相相当于临床心电图t波后的等电位线。 心肌细胞的动作电位与心电图的关系 0位相：r波； 1位相：j点 2位相：st段； 3位相：t波 从0相开始到4相开始的时间称为动作电位的时限，相当于qt间期。,0.,0,-55,-60,-80,绝对不应期,有效不应期,相对不应期,超常期,-30mv,不应期,- 90,-90mv

10、,-,-,0位相 （快速除极期） 2. 1位相 （快速复极初期） 3. 2位相 （缓慢复极期） 4. 3位相 （快速复极末期） 5. 4位相 （静息期）,单心室肌细胞动作电位 动作电位共分5个位相：0，1，2，3，4相位。0位相代表心肌的除极过程，其后的4个位相代表复极过程）,二、心电向量,心电向量：心肌细胞在除极和复极时可产生电偶，电偶既有数量大小，又有方向，因此称为心电向量。 瞬间综合心电向量：是指许多心肌细胞同时发生除极或复极所产生的心电向量，也就是我们一般所指的心电向量。,立体p-qrs-t环形成,心向量学说可用于解释心电图的产生原理。 空间心电向量环的形成：心脏是一立体器官，它产生的

11、瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。 1、 p环形成：将心房除极过程产生的瞬间向量的顶点连接起来，便得到一个立体p环，因心房肌较薄，p环较小。 2、 qrs环的形成：将心室除极过程中瞬间向量的顶点连接起来，便得到一个立体的qrs环。因心室壁较厚，qrs环振幅较大。 3、t环的形成：心室复极过程中产生的向量环称为t环。t环方向与qrs环方向一致。,心电图与心电向量关系,心电图与心电向量关系（二次投影）： 三维空间心电向量环分别在额面、横面和侧面上的投影形成有方向性的二维心电向量环（第一次投影）心电向量图 额面心电向量环在肢体导联轴上的投

12、影肢导联心电图（第二次投影）。 横面心电向量环在胸导联轴上的投影胸导联心电图（第二次投影）。,二次投影/肢导联,额面向量环与肢体导联心电图的关系,二次投影/胸导联横面向量环与胸导联心电图的关系,后,前,右,左,第三节 心电图导联体系,一、心电图导联,临床心电图的信号主要是从体表采集的，在人体不同部位放置电极，并通过导 联线与心电图机电流计的正负极相连，这 种记录心电图的电路连接方法称之。 导联正负极间的假想连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共12个。,标准十二导联系统,肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avr avl avf 胸前导联系统反映心脏

13、水平面情况 包括：v1、v2、v3、v4、v5、v6,附加导联,1.v7、v8、v9导联： 将探查电极分别移至左腋后线、 左肩胛线、后正中线与v4同一水平处。适用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心脏移位。 2.右胸导联(v3r6r) ： 将探查电极置于右胸壁，相当于v36相对应的部位。适用于小儿心电图，右室肥大，右位心，心脏移位。,肢导联电极安置,肢体导联系统反映矢状面情况,胸前导联（precordial leads）,v2,v3,v1,v4,v6,v5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括v1、v2、v3、v4、v5、v6导联,v1 胸骨右缘第4肋间 v2 胸骨左缘第4肋间 v3 v2与v4连

14、线的中点 v4 左锁骨中线与第5肋间相交处 v5 左腋前线v4水平处 v6 左腋中线v4水平处,导联线,心电图机导联线有5条，分别为红、黄、绿、黑、白5种颜色的导联线组成。 红色_右手 黄色_左手 绿色_左脚 黑色_右脚 白色_胸前(v1、v2、v3、 v4、v5、v6),二、导联轴,某一导联正负极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。 为了清楚地表明肢体导联的六个导联轴之间的关系，可将三个标准导联的导联轴平行移动到三角形的中心，使其均通过电偶中心0点，再加上加压单极肢体的导联三个导联轴，这样就构成额面上的六轴系统。,第三章、正常心电图,一、心电图的测

15、量,各波段时间的测量 各波段振幅的测量 心率的测量 平均心电轴,心电图纸的构成,心电图记录纸上纵线距离代表电压，横线距离代表时间。细线间隔1mm，粗线间隔5mm，记录纸的走纸速度为25mms。 定标电压1cm1mv，纵坐标每一小格0.1mv 横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04，每1大格0.2sec,各波段时间的测量,测量应从波形起点内缘到终点内缘,各波段振幅的检测,向上的波的电压从基线的上缘至顶点 向下的波从基线的下缘到底端测量 基线为t-p段,心率的计算,平均心电轴,心电轴常指平均qrs电轴(mean qrs axis)，为心室除极过程中各瞬间向量的综合。 临床上所指的心电轴是指平均q

16、rs电轴在额面上的投影。 心电轴方向多采用其与i导联正侧的夹角度数表示。,1、心电轴偏移及其临床意义,正常心电轴 : -30- +90 电轴左偏 :30 - -90， 常见于正常的横位心（肥胖、腹水、妊娠等）、左室肥大和左前分支阻滞等。 电轴右偏 :+90- +180 电轴极度右偏 :-90- -180 ，常见于正常的垂位心、右室肥大和左后分支阻滞等。,2 、平均心电轴的测定方法,作图法 查表法 目测法,查表法,先测出、导联 qrs波群振幅的代数和，再直接查表求出心电轴。,目测法(简便实用),一般通过观察与导联 qrs波群的主波方向，可以大致估计心电轴的偏移情况，但不能精确地测算出平均心电轴的

17、角度。,qrs波群的命名原则,r波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 q波：r波之前的负向波 s波：r波之后的第一个负向波 r波：s波之后的正向波 s波： r波之后的负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,二、 心电图各波段的形成和临床意义,p波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。 1.形态： 高尖、 双向 、 低平、 双峰、 倒置。 * 窦性p波： p、avf、 直立， pavr 倒置。 2.时限：0.11s。双峰时，峰间距0.04s。 3.电压：0.25 mv(肢导联)、0.20mv(胸导联),4.意义： 电压增高：常见于右房肥大、肺部疾患（肺型p波）、先心、甲心、 低血钾等

18、。 时限增宽：常见于左房肥大(二尖辨病变)房内阻滞。 ptfv1增大：常见于冠心、左房肥大。,肺性p波,*ptfv1 (v1导联p波终末电势),1. ptfv1：v1导联p波终末电势(p terminal force)。 2. v1导联p波为正负双向，负向波的宽度(s)乘以负向波的振幅(mm)。 3. 正常值为 0.04 mm .s。,p波时限0.16s。 p、双峰，峰间距0.05s（0.04s）。 ptfv1=-0.12mm.s（-0.04mm.s）。,p-r间期(p-r interval),1. p-r间期： 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。 2.* 测量：p波起点到qrs波群起点间

19、的时距。（包括p波时限、p-r段。）,* p-r间期正常值及其临床意义,1. 正常成人:0.12-0.20s 2.临床意义： p-r 间期延长：常见于房室传导阻滞。 p-r 间期缩短：常见于预激综合征，交界性心律，房室脱节。,*qrs波群(qrs complex),1. qrs波群：心室除极波，代表心室除极的时间、电压变化 2.*时限：正常成人0.11s，多数在0.06-0.10s ，平均0.08 s。 3.电压： *胸导联：a.右室 rv1 1.0 mv，rv1 +sv5 1.2 mv。 b.左室 rv52.5 mv， rv5 +sv1 4.0 mv (男) 3.5 mv(女) 肢导联：a.

20、右室 ravr 0.5 mv。 b.左室 ravl1.2 mv， ravf2.0 mv，,qrs波群正常值,3.*q波正常值：时限0.04s，电压 1 / 4 r。不应有切迹，v1-2不应有q或q波，但可为qs型。 4.*低电压： (1)在6个肢导联中，每个qrs波群绝对值之和均 0.5mv，称为肢导联低电压; (2)在6个胸导联中，每个qrs波群电压绝对值之和均 0.8mv，称为胸导联低电压。 (3)肢导联低电压加胸导联低电压称为低电压。,qrs波群正常值,5.* 室壁激动时间（vat，即峰时间) 定义： 指qrs 波群起点至r波顶峰垂线的时距。 代表激动从内膜传至外膜的时间，反映心室壁的厚

21、度。 *正常值 ： 右室(vatv1) 0.03s; 左室(vatv5) 0.05s。,qrs波群正常值及其临床意义, 时限、vat延长：常见于心室肥大，室内传导阻滞，预激综合征。 电压增高： 常见于正常青年男性，心室肥大，预激综合征。 电压降低：常见于肺气肿，心包积液，心肌损害，水肿，正常肥胖健康人。 异常q波( 时限、电压、形态异常)：常见于肺心病，心肌病，心肌梗塞。,s-t段(s-t segment),st段：自qrs波群终点(j点)到t波的起点间的时距。代表心室缓慢复极过程 1. 正常时限 ： 0.15s。 2. *与等电线在同一水平位上。在等电线以下，称为压低; 在等电线以上，称为抬高。 正常压低： 每个导联均 0.05 mv； 正常抬高： 肢导联、v46 0.1 mv， v13 0.3 mv。 3.临床意义： 时限延长：常见于低血钙 (0.16s )。 压低大于正常