内分泌住院大病历

1、住 院 病 历姓名：孙性别：男年龄：59 岁婚姻：丧偶民族：汉族职业：退休籍贯：天津住址： 入院日期：2015.4.4记录日期：2015.4.4病史叙述者：本人可靠程度：可靠主诉：发现血糖升高4年，左下肢麻、凉、疼1年。现病史：患者4年前行膀胱癌手术，查体发现血糖升高，空腹8mmol/L，餐后10mmol/L，未予重视。3年前于外院确诊为“2型糖尿病”，应用口服降糖药物二甲双胍治疗，未规律监测血糖。近1年前无明显诱因出现左下肢麻木、发凉、胀痛症状，就诊于我院门诊，诊断为“2型糖尿病合并周围神经病变、周围血管病变”，给予拜糖平、怡开、甲钴胺治疗，用药规律，空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖9-

2、11mmol/L，今为求进一步系统治疗收住我科。患者自发病以来，偶无明显诱因出现头晕症状，不伴头痛和肢体活动，语言障碍；偶有胸闷、气短症状，服用丹参滴丸后症状缓解；无发热、咳嗽、咳痰，无双眼视物模糊，无恶心呕吐，无间歇性跛行，无尿频尿急尿痛，大便正常，体重无骤变。既往史：患者4年前因“血尿”于医大附属第二医院诊断为“膀胱癌”，手术治疗术后。有磺胺类药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、胃炎等慢性病病史，否认外伤及输血史，否认食物过敏史，否认精神及心理等特殊疾病史。系统回顾 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史。 循环系统：除现病史所述外，无血压

3、增高,未出现头痛、心悸、活动后气促，无下肢水肿。消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，无腰痛，有血尿史，无尿量异常、水肿史，无肾毒性药物应用史，无淋病、梅毒等性传播疾病史。 血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史等。内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常，有乏力、口干、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变史等。神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记

4、忆力和智能减退史等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史：生于原籍，久居本地。无疫区久居史、疫水接触史。无放射物、毒物接触史。无烟酒史。否认性病及冶游史。婚姻史： 26岁结婚，育有1女，爱人已故，其女体健。家族史： 母亲患有高血压，否认糖尿病、肿瘤等其他家族遗传病史。体 格 检 查体温 36.5 脉搏 90次/min 呼吸 18 次/min 血压 140/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，意识清楚，检查合作。皮肤粘膜：皮肤光滑有弹性，无皮疹，无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。全身及局部浅表淋巴结：全身浅表淋巴结

5、未触及。头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，舌无异常，无震颤及偏斜，无扁桃体肿大，咽部无充血，咽反射存在。无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，颈部未闻及血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，呼吸18次/min，节律规整

6、。肺视诊：双侧呼吸动度对称。 触诊：胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界位于锁中线第 6 肋间、腋前线第 8 肋间、腋中线第 10 肋间。肺下界移动度约6cm。 听诊：双肺呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。心视诊：心前区隆起，心尖搏动第5肋间左锁骨中线内 1cm。 触诊：心尖搏动弥散在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1cm 处，无心前区震颤及心包摩擦感。 叩诊：心脏不大，左、右浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）23252.58/9左锁骨中线距前正中线 8cm。听诊：心律齐、心率90bpm、心音 S1S2

7、，无奔马律。无杂音、心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性差，脉率90次/min。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部视诊：腹平坦对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。听诊：肠鸣音正常 4 次/分，无血管杂音。叩诊：移动性浊音（-）。轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，肝、双侧肾区无叩击痛。触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。肛门与直肠：未查。外生殖器：未查。脊柱：生理弯曲正常存在，无畸形，活动度正常，棘突，横突无压痛、叩击痛。四肢：无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌

8、肉萎缩及骨折，胫前、胫后动脉及足背动脉搏动减弱，运动正常，无红肿、压痛和畸形。关节活动不受限,骶尾部未见异常凹陷及毛发。神经系统：腹壁反射、肌张力正常，肌力级，肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征未引出。专科情况：身高 170cm 体重 75kg BMI 25.95kg/m2 腰围 95cm 臀围 100cm 腰臀比 0.95辅助检查：入院后查心电图大致正常，眼底镜示动脉硬化。病 历 摘 要患者孙长兴，男性，59岁，主因“发现血糖升高4年，左下肢麻、凉、疼1年”住院治疗。患者4年前查体发现血糖升高，空腹8mmol/L，餐后10mmol/L，未予重视。3年前于外院确诊为“2型糖尿病”，应用口服降糖药物二甲双胍治疗，近1年前出现左下肢麻木、胀痛症状，服用拜唐萍、怡开、甲钴胺治疗，用药规律，空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖9-11mmol/L，今为求进一步系统治疗收住我科。查体：T：36.5 P：90次/分 R：18次/分 BP：140/80mmHg。神清，自动体位，查体合作，全身表浅淋巴结未触及，皮肤黏膜无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理