《放射许可证》效验申请表

1、 放射诊疗许可证校验申请表申请单位： 金沙县中医院法定代表人： 罗庆军填表日期： 2012年8月16日贵州省毕节市卫生监督所制注 意 事 项1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）放射诊疗许可证正、副本原件；（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告；（5）放射事件发生与处理情况；（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况；（

2、7）其他。5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章。6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”页做出具体说明。单位名称金沙县中医院法定代表人罗庆军联系人及电话郑 址金沙县城关镇河滨路健身巷9号放射诊疗发证日期许可证号 放射诊疗许可项目医疗机构执业有效期年 月 日 至许可证登记号 年 月 日医疗机构执业许可证校验日期提交资料（1）放射诊疗许可证正、副本；（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件； （3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；（4）放射防护与质量控制管理与

3、检测情况及检测报告；（5）放射事件发生与处理情况；（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况；（7） 其它 申请单位法定代表人： （签字）申请单位： （公章） 年 月 日 年 月 日放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明 填写单位公章 填写日期： 年 月 日卫生监督部门意见年 月 日卫生行政部门已意见年 月 日放 射 工 作 人 员 清 单姓名性别所从事的放射诊疗项目所在科室个人剂量监测情况职业健康检查情况放射知识培训情况最近一次进行个人剂量监测时间监测结果最近一次职业健康检查时间职业健康检查结果最近一次培训时间培训结果 刘希腾男x射线影像诊断放射科2012年1月5日合格2012年8月9日合格20

4、11年9月8日合格穆朝龙男x射线影像诊断放射科2012年1月5日合格2012年8月9日合格2011年9月8日合格陈 彬男x射线影像诊断放射科2012年1月5日合格2012年8月9日合格2011年9月8日合格赵宁煊男x射线影像诊断放射科2012年1月5日合格2012年8月9日合格2011年9月8日合格陈忠琼女x射线影像诊断放射科2012年1月5日合格2012年8月9日合格2011年9月8日合格张荣礼男x射线影像诊断放射科2012年1月5日合格2012年8月9日合格2011年9月8日合格贺兴平男x射线影像诊断放射科2012年1月5日合格2012年8月9日合格2011年9月8日合格冯宗齐男x射线影像诊断放射科2012年1月5日合格2012年8月9日合格2011年9月8日合格孙 敏女x射线影像诊断放射科2012年1月5日合格2012年8月9日合格2011年9月8日合格填报单位：（公章）填写日期：放 射 诊 疗 设 备 清 单放射诊疗项目设备名称所在场所运行状况最近一次检测日期检测结果备注x射线影像诊断 北京万东500ma程控x光机放射科正常使用2012年7月8日合格x射线影像诊断意大利gmm数字化摄片机（dr）放射科正常使用2012年7月8日合格x射线影像诊断德国西门子欢