中老年痰瘀交结致“心脑同病”的临床辨证研究

1、中文摘要目的 （1）通过文献研究掌握“心脑同病”的内涵、病理基础及发病的关键环节；掌握痰、瘀的概念、来源、相互关系，痰瘀交结的致病特点；掌握从“痰瘀”角度研究“心脑同病”的理论依据、关键环节及研究进展。（2）通过临床研究，统计出“心脑同病”中痰瘀交结证的构成比，痰瘀交结证中“痰瘀偏重”的分布情况及各兼证的分布情况。方法 （1）理论研究方法：在中国知网上，搜索下载相关资料，在图书馆翻阅相关资料并记录，最后采用文献学，逻辑分析方法对收集的资料进行归纳分析，摘录质量较高的文献信息；（2）临床研究方法：预先抽取 30 份病例资料，并结合文献资料，制定详细的调查统计表，然后收集病例资料，统计信息，最后运

2、用spss17.0 进行数据处理。结果 冠心病心绞痛组（G 组）与冠心病心绞痛并腔隙性脑梗死组（GN 组）两组间的痰瘀交结证的分布无显著性差异（P0.05）；腔隙性脑梗死组（N 组）与冠心病心绞痛并腔隙性脑梗死组（GN 组）两组间痰瘀交结证的分布有显著性差异（P0.05）；N 组与 GN 组两组间痰瘀交结证中“痰瘀偏重”的分布无显著性差异（P0.05）。G 组与 GN 组两组间痰瘀交结证各“兼证类型”的分布无显著性差异（P0.05）；N 组与 GN 组两组间痰瘀交结证各“兼证类型”的分布无显著性差异（P0.05）。结论 痰瘀交结证是“冠心病心绞痛并腔隙性脑梗死”主要的病因病机，临床常兼加各种证

3、型，比如气虚证、阴虚证、阳虚证、热毒证、肝阳上亢，其中以气虚证居多。在诊疗过程中应该谨记“见心及脑”、“见脑及心”；“见瘀及痰”和“见痰及瘀”的诊疗思路。关键词 痰瘀；痰瘀交结；心脑同病；冠心病心绞痛；腔隙性脑梗死The clinical differentiation research of heart and braindisease caused by phlegm and blood stasis in the elderlypatientsAbstractObjective (1) Through literature study and master the heart and b

4、rain withthe disease, meaning that pathology and pathogenesis of the key links andthe concepts, sources of master phlegm, blood stasis, and the relationshipbetween the pathogenic characteristics of a knot phlegm and master fromthe phlegm perspective with the heart and brain disease, thetheoretical b

5、asis and research key to progress. (2) In clinical research,the statistics with the heart and brain disease in the composition ofphlegm are better than a knot card, phlegm and blood stasis in a knot cardphlegm emphasis on the distribution and the distribution of andcertificate. (2) In clinical resea

6、rch, the statistics with the heart andbrain disease in the composition of phlegm than a knot card, phlegm andblood stasis in a knot card phlegm emphasis on the distribution and thedistribution of and certificate.Method (1)Theoretical approaches: in the Internet of China know, searchdownload informat

7、ion in the library to read the relevant information andrecords, the last use of philology, logic analysis of data collected byinductive analysis, extract the literature of high quality information;(2) Clinical Research Methods: 30 pre-clinical data collected, combinedwith literature data to develop

8、a detailed survey tables, and clinical datacollection, statistical information, and finally the use of spss17.0 dataprocessing.Results Angina pectoris group (G group) and coronary heart disease andlacunar infarction group (GN group) between the two groups permit thedistribution of phlegm and Finding

9、 no significant difference (P0.05);Lacunar infarction group (N group) and coronary heart disease and lacunarinfarction group (GN group) between the two groups permit the distributionof phlegm and Finding a significant difference (P0.05); N group and GN group of a knot between the two groups phlegm a

10、ndblood stasis syndrome of phlegm emphasis on the distribution of Therewas no significant difference (P0.05). G group and GN group of a knotbetween the two groups permit the phlegm and blood stasis, and card typeno significant difference in the distribution (P0.05); N group and GN groupof a knot bet

11、ween the two groups permit the phlegm and blood stasis, andcard type of distribution There was no significant difference (P0.05).Conclusion Phlegm a knot card is coronary heart disease and lacunarinfarction, which are the main pathogenesis, regular and plus a varietyof clinical syndromes, such as Qi

12、 deficiency, Yin deficiency, Yangdeficiency, heat toxin syndrome, liver hyperactivity of Yang, of which themajority of Qi deficiency. We should bear in mind in the treatment process,see the heart and brain, see the brain and heart; see stasis and phlegmand see phlegm and blood stasis, the diagnosis

13、and treatment ideas.Key words Phlegm;phlegm a knot;heart and brain with the disease;coronaryheart disease; lacunar infarctionAuthor: ShilinLiTutor:JunLi陕西中医学院学位论文独创性声明及使用授权声明学位论文独创性声明本人郑重声明： 所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，

14、均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果并由本人所承担的法律责任。学位论文作者签名日 期：年月日关于学位论文使用授权的声明陕西中医学院有权保留使用本人学位论文，同意学院按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权陕西中医学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名日 期：论文导师签名日 期：年年月月日日中老年痰瘀交结致“心脑同病”的临床辨证研究研究背景心脑血管病已成为严重危害人类健康的疾

15、病之一，是威胁中老年人健康的常见疾病。因 此 对 心 、 脑 血 管 疾 病 的 防 治 研究 ， 是 我 国 心 、 脑 血 管 病 工 作 者 现 阶 段的一个紧迫任务。大规模的多中心的临床及基础研究相互配合，使人类对心脑血管疾病的防治观 念 的 认 识 发 生 了 巨 大 变 化 。 今 后 的 心 、脑 血 管 疾 病 的 防 治 重 点 将 转 变 为 针 对 心功 能 不 全 和 心 、 脑 损 伤 后 的 重 建 与 修 复 的研 究 ， 诸 如 人 工 心 脏 、 血 管 移 植 、 心 脏移植、细胞移植和器官克隆将会成为防治心血管病新的有效措施1。如“973”重大 基 础 研

16、 究 发 展 规 划 项 目 曾 提 出 ， 在 今 后若 干 年 里 ， 心 、 脑 血 管 病 的 研 究 方 向 及重 点 在 于 血 管 活 性 物 质 ， 深 入 研 究 内 、 外环 境 因 素 ， 心 、 脑 血 管 疾 病 的 分 子 和 细胞机制；深入研究心、脑血管病发病机制，特别是心血管重塑的细胞、分子机制 ，寻 找 出 心 、 脑 血 管 损 伤 修 复 的 关 键 分 子 和通 路 ； 大 力 发 展 防 治 心 、 脑 血 管 疾 病 的新 技 术 、 新 方 法 、 新 药 物 ， 以 降 低 心 、 脑血 管 疾 病 的 发 病 率 和 死 亡 率 ， 提 高 心

17、 、脑血管病人的生活质量。目前，国家对传统中医的支持力度逐渐增大，“十五”、“十一五”的很多科研项目已经结题，“十二五”的诸项目又揭开新的篇章，中医、中医药研究（研发）的 成 果 卓 著 ， 前 景 广 阔 。 尤 其 是 在 防 治 心脑 血 管 病 方 面 ， 中 医 具 有 独 到 优 势 ， 很多 疗 效 显 著 的 中 医 药 制 剂 已 经 广 泛 应 用 于各 大 医 院 。 诸 多 中 医 专 家 发 挥 中 国 传 统医 学 的 优 势 ， 对 心 脑 血 管 病 的 防 治 思 路 和方 法 可 谓 百 家 争 鸣 ， 或 辨 证 论 治 或 专 病专 方 ， 成 果 显

18、著 。 如 温 阳 通 脉 治 疗 心 律 过缓 及 心 衰 ， 益 气 养 阴 治 疗 心 率 过 快 ， 益气活血通络治疗中风偏瘫，还有针对冠心病研制的冠心 1 号方等等，各项研究成果 层 出 不 穷 。 其 常 常 与 西 医 互 补 ， 在 临 床上 发 挥 着 独 特 的 作 用 。 但 是 如 何 传 承 及发 展 中 医 在 心 脑 血 管 病 治 疗 及 预 防 方 面 的优 势 ， 并 使 这 方 面 的 经 验 变 成 系 统 化 、理论化的诊疗方案，得以推广，这还需要做大量的研究工作。目前针对诸多疑难病及难治性慢性病的致病特点，尤其是心脑血管病方面，很 多 学 者 已 将

19、 痰 、 瘀 确 定 为 诊 疗 这 些 疾 病的 核 心 思 路 ， 并 且 提 出 了 “ 痰 瘀 相 关 、痰瘀同源、痰瘀互化、痰瘀同治”等学术观点2-9，并为此做了大量的研究。然而研 究 结 果 或 偏 重 于 实 验 研 究 ， 与 临 床 应 用脱 轨 ； 或 偏 重 于 个 人 经 验 ， 缺 少 充 实 的1陕西中医学院2011届硕士学位论文理论支持，在辨证临床论治方面更是缺乏统一化的诊疗标准。可见，目前对于“心脑同病”从痰瘀入手的研究尚处于初始阶段。“心脑同病”的患者由于禀赋因素或兼加它邪的不同，其病机往往错综复杂 ，绝非单一的痰或瘀为病，往往出现痰瘀并见，形成痰瘀交结于络脉

20、的局面10。痰瘀 交 结 既 是 病 理 产 物 又 是 致 病 因 素 。 其 尚有 偏 痰 偏 瘀 、 痰 瘀 并 重 之 别 ， 且 往 往 又兼 加 他 证 ， 如 肝 阳 上 亢 、 肝 火 炽 盛 、 气 血虚 、 阳 虚 、 阴 虚 等 ， 故 其 治 法 及 用 药 不能 一 概 而 论 ， 而 应 根 据 证 情 适 宜 配 以 温 清消 补 诸 法 精 确 施 治 。 痰 瘀 交 结 乃 贯 穿 心脑 同 病 之 主 要 病 因 病 机 ， 虽 已 得 到 不 少 医家 的 认 同 ， 但 尚 缺 乏 对 痰 瘀 交 结 为 主 线的 “ 心 脑 同 病 ” 的 证 型 做

21、 进 一 步 的 细 化 研究 。 鉴 于 此 ， 笔 者 有 幸 在 导 师 李 军 教 授的 指 导 下 ， 结 合 文 献 资 料 ， 将 针 对 中 老 年痰 瘀 交 结 导 致 的 “ 心 脑 同 病 ” 患 者 的 辨证做一次较为全面的临床研究。2中老年痰瘀交结致“心脑同病”的临床辨证研究文献研究部分一、“心脑同病”简述（一）心、脑血管病的概念及范畴心、脑血管病指动脉血管发生粥样硬化而引起心脏和脑的缺血或出血的疾病。常见的心、脑血管病主要包括：原发性高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病；短暂性脑缺血发作、脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血）、脑梗塞（动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、脑栓塞、腔

22、隙性脑梗塞、无症状性脑梗塞）、脑血管性痴呆、高血压脑病等11。心脑血管病都是人类面临的常见疾病，这两类疾病不但发病率高，而且都是导致死亡的主要疾病之一。心脑血管病在发生上可互为因果，可共同发生在动脉粥样硬化基础上，且两者常并存在临床上较为常见。所以本文将把以动脉粥样硬化为基础的心、脑血管病简称为“心脑同病”。（二）“心脑同病”的含义及临床意义“心脑同病”包含三层意思。其一，强调心、脑血管病结局的必然性，这是动脉粥样硬化的必然结果。若患有心血管病，则该患者发生脑血管病的可能性极大；若患有脑血管病，则发生心血管病的可能性极大。其二，强调心脑血管病发生的同时性，比如“心脑综合征”、“脑心综合征”。其

23、均为急性起病后引起的继发性心、脑损害。首发之病与继发之病之间相隔的时间很短，常可忽略不计。其三，强调心、脑病变同时存在于同一患者的状态共存性。典型的例子为同时患有“冠心病”、“脑梗死”患者数量庞大。然而其并不意味着“冠心病”可以引起“脑梗死”，也不意味着“脑梗死”可以引起“冠心病”。这两者之间的关系既区别又联系，在发病时间上常有先后之分。临床上，根据以上三层含义，应该搞清楚“脑心综合征”、“心脑综合征”及 常见型“心脑同病”（尤以“冠心病、脑梗死”为多见）这三类病的区别与联系。1 “脑心综合征”1954 年 Burch 首先报告了一组急性脑血管病患者出现心电图的异常的病例。此后急性脑血管意外引

24、起心肌梗死、心律紊乱及心电图异常变化的报告相继发表。尤其是 CT 及 Holter 的问世及临床应用，使此方面的研究工作更加深入细致。临床上将急性脑血管引起的继发性冠状动脉疾患称之为脑心综合征或脑心卒中，这3陕西中医学院2011届硕士学位论文是最初的也是比较狭义的脑心综合征的概念。实际上广义的脑心综合征是指因急性脑病，主要为脑卒中、急性颅脑外伤，累及丘脑下部、脑干和自主神经系统导致心血管功能障碍，发生类似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭；随着脑病的好转异常心电图亦随之恢复12。脑心综合征不应包括脑卒中发生以前已有的心脏疾病。脑心综合征常以两种形式出现，一种是脑心卒中，既先以急性脑部疾

25、病起病，而后发生心血管病；二是脑心同时卒中，即脑部疾病和心血管病同时或接近同时发生。心脏活动受到交感、副交感神经的双重支配，而支配心脏活动的高级植物神经中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统等自主神经中枢。脑心综合征的发生可能主要是由于病变累及丘脑下部和脑干的自主神经调节中枢，从而发生交感神经过度紧张，肾上腺皮质功能亢进和血中儿茶酚胺量增高，发生神经、体液调节功能障碍13。当脑部发生病变时，大脑对心脏的控制与调节会发生紊乱，则很容易出现继发性心脏损伤；或急性脑部病变时，机体处于应激状态，体内儿茶酚胺、肾上腺素水平升高可进一步引起冠状动脉痉挛与收缩，造成心脏缺血缺氧。此外，有文献报道岛叶病变亦14-15

26、可引起自主神经和心血管功能障碍。同时，精神因素及应激反应，全身水电解质紊乱与酸碱平衡失调，卒中时自由基与钙离子的影响亦应予以考虑。综上所述，急性脑部病变时是非常容易出现继发性心脏损害的。2 “心脑综合征”心脑综合征是指各类心脏病引起的排血量减少、系统血压下降，心源性栓子导致的突发性晕厥、抽搐、昏迷、精神障碍或神经系统局灶性症状等12。主要是心源性脑卒中。常见心部疾患为心源性休克；阵发性心律失常，如阿斯综合征，阵发性心动过速，Q-T 延长综合征等；心内血液流道狭窄，如主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄，二尖瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄；心内血栓形成，如风湿性瓣膜病，心肌梗塞，细菌性心内膜炎，非细菌性血栓性心内

27、膜炎，原发性心肌病，心房颤动，人工瓣膜；冠状动脉脑动脉联合血栓形成等。老年人则以急性心肌梗死及各类心律失常为常见。脑血流量和有效灌注压呈正相关，与脑血管阻力呈负相关。因此导致脑血流量的减少的因素均可导致各种脑部症状的发生。另外老年病人高血压、动脉硬化肾上腺功能减退、脊髓侧角细胞变性自主神经功能失调、压力感受器及效应器变性等易致脑灌注压下降，产生直立性低血压，从而导致脑血管病的发生。心律失4中老年痰瘀交结致“心脑同病”的临床辨证研究常和心功能失代偿均能导致心脏排血量骤然下降、血压下降，脑灌注也随之减低，其虽不能引起脑梗死，但常引起暂时性脑缺血症状。例如病态窦房结综合征，常引起脑晕厥；高度房室传导

28、阻滞可引起阿斯综合征；阵发性室性心动过速引起头晕、黑朦、一过性意识障碍、抽搐等。另外，低灌注持续时间越长，脑组织损害越严重。如急性心肌梗死常累及心室壁和心内膜，病变部位形成附壁血栓，脱落的血栓性栓子常造成脑栓塞，结局比较严重。再如心房纤颤患者于一个月内发生的脑梗死者，占脑梗死总数的 1/3，而在心源性栓塞中，67.1%患者为心房纤颤，心房纤颤是许多患者尤其 75 岁以上老年人卒中的致病根源16；心房纤颤时心搏出量下降，心内血流速度减慢，容易形成附壁血栓，尤其是心率绝对不整时附壁血栓很容易脱落，流入脑循环造成脑栓塞。专家认为心脑综合征的发生机理可有以下几点。首先，心腔内的附壁血栓流入脑循环。各种

29、心脏病的心腔内往往存在附壁血栓，血栓一旦脱落随血流进入脑循环，都会不同程度的影响脑供血。例如急性心肌梗死产生的左室壁血栓，流入脑循环堵塞脑血管，可引起脑梗死。第二，严重心律失常导致脑供血不足。例如阵发性心动过速，心室率大于等于 180 次/分；显著的心动过缓，心室率小于等于40 次/分或心脏暂停大于 3 秒钟，心脏排血量骤减，会导致功能性脑血管病症状。第三，斑块的突然脱落。如脂质斑块脱落若堵塞冠状动脉，引起左心室的心肌梗死；心肌梗死产生的病理性冲动传至主动脉弓、颈颈动脉窦，沿反射通路达延髓，引起脑血管痉孪，持续性脑血管痉挛易引起脑出血、继发性脑血栓形成。3常见型“心脑同病”3.1冠心病首先，冠

30、心病的发病率与年龄的增长成正比。50 岁以后动脉粥样硬化发展较快，冠状动脉左前降支及多支病变明显增多，血管近端较远端重，斑块常分布于血管分支的开口处，多偏于血管一侧。其次，无明显症状的冠心病患者往往忽视了它的危害。部分患者表面似乎是健康的，一旦体力活动增加，耗氧增加时，超过心脏负荷，最易出现心肌缺血、心绞痛、心梗、心律失常、甚至心衰等威胁生命的心血管事件发生。第三，冠心病的病程长，多见于中老年患者，常合并有高血压病、高脂血症、糖尿病等，一旦急性发作，病情变化迅速。对于某些老年人来说，不典型型心绞痛易被误诊，因老年人所患疾病多，加上心绞痛症状不典型，常被其他疾病的症状所掩盖，如急腹症等。5陕西中

31、医学院2011届硕士学位论文3.2 脑血管病第一，发病年龄趋向年轻化。发病数总的趋势是脑出血减少、脑梗死增加、高血压脑病明显减少。随着平均寿命的增加，脑血管疾病复发者增多。第二，脑血管病的发病及病程经过不典型。脑出血以壳核、丘脑出血多见，淀粉样脑血管病常为脑叶出血的主要病因。脑梗死常有多次发作病史，症状较单一，病情较轻，可伴有精神和智力障碍。皮层下动脉硬化性脑病是此期较为常见的一种缺血性脑血管病。CT 常有不同程度的脑萎缩。老年卒中多合并有高血压、冠心病、房颤、陈旧性心肌梗死、肺气肿、糖尿病等多种病变。并发肺炎率较高，合并脑心综合征及其他并发症者较多，易合并多脏器衰竭，死亡率高。第三，多发性腔

32、隙性脑梗死明显增多，而语言不利、偏瘫等明确定位症状长不多见，多表现头晕、头疼等非特征性表现及记忆力下降、反应迟钝等，临床诊断多以 CT 检查结果为依据。第四，常伴血流动力学的变化、凝血机制失衡、血小板功能的改变，多合并高血脂症、糖尿病、高尿酸血症、高同型半胱胺酸血症等疾病。4三类“心脑同病”的区别与联系综上所述，常见型“心脑同病”研究的范畴仅限于由心血管系统病变引起的缺血缺氧而导致的缺血性和出血性性的心脑血管疾病。而“脑心综合征”、“心脑综合征”研究的是急性心、脑部急性病变引起的心、脑的继发性损害的一类病变。然而这三者亦存在着共同的病理基础-动脉粥样硬化。脑部病变的发生若诱发心脏病变则有可能为

33、“脑心综合征”，心脏的病变亦若导致脑部的病变则有可能为“心脑综合征”。一个发生脑卒中的患者实际上可能已经发生了冠状动脉的粥样硬化及心脏供血不足(尤其是高龄患者)，脑部病变的发生，无疑给原已存在动脉粥样硬化的心脏又增添了新的负担，诱发心脏病变的加重17。因此，在临床上脑心综合征、心脑综合征及脑心同时发生病变的情况都是非常常见的。（三）“心脑同病”发生的基本病理基础随着年龄的增长，动脉管壁发生硬化是人类生理老化现象的主要特征之一。动脉粥样硬化是全身性的血管病变，是心脑血管疾病共同的病理基础18。在某些如暴饮暴食，情志过激等能引起心脏负荷突然怎大的诱因下，加之患者已有动脉粥样硬化的病理基础，若机体不

34、能对这种应激变化产生及时准确的代偿反应，则会引起严重的心、脑血管疾病。动 脉 粥 样硬 化 是 整 个 心 脑 血 管 疾 病 发 生 过 程 中 的关 键 环 节 。 因 此 ， 搞 清 楚 动 脉 粥 样 硬 化 的形 成 机 理 对 研 究 心 脑 血 管 疾 病 的 发 生 具6中老年痰瘀交结致“心脑同病”的临床辨证研究有至关重要的意义。动脉粥样硬化的形成机理复杂，目前尚未完全阐明19。现代医学有关学说很多，主要有脂质渗入学说、单核巨噬细胞作用学说、损伤应答学说。内皮细胞损伤、巨噬细胞参与和和血管平滑肌增殖是动脉粥样硬化形成的三个重要环节要素可按照其形成的机理将其形成过程概括为两大类。

35、首先是动脉血管壁本身的损伤，即动脉血管内膜在各种物理和化学因素的作用下造成血管壁损伤，如血压长期增高、病毒，细菌，自由基等因素不断对血管内皮细胞产生的刺激，使变得粗糙、凹凸不平、纤维断裂，使血管内膜分泌生长因子，吸引单核巨噬细胞的粘附，迁入内皮下间隙，激活 CD36和 Fc 受体，不断摄取进入血管内膜发生氧化的脂质，形成泡沫细胞，导致血管中膜平滑肌细胞增生形成粥样硬化斑块，最终导致动脉血管壁粥样变性，管壁变厚，管壁失去弹性，形成动脉粥样硬化；其次是血液成分变化造成的损害，如血浆中脂质含量过高，血粘度增大，血小板粘附性增高，血流速减慢，使血流动力学改变，血管内皮细胞损伤、通透性增大，使脂质沉积与

36、动脉内膜，引起巨噬细胞的清除反应和中膜平滑肌细胞的增生形成粥样硬化斑块20。 研究证实，动脉粥样硬化起始于童年，在年轻时就可以发展为有意义的病变21。超重和肥胖是影响人体健康的重要危险因素，并与冠心病有着较为密切的关系。50 岁以后的冠状动脉粥样硬化发展较快，以左前降支及多支病变为多见，血管近端较远端重，斑块常分布于血管分支的开口处。无明显症状的冠状动脉粥样硬化患者往往忽视了它的危害。冠状动脉硬化多见于中老年患者，常合并有高血压病、高脂血症、糖尿病等。冠状动脉粥样硬化发生的同时常伴有颈动脉及股动脉的粥样硬化22。有研究已发现颈动脉、股动脉粥样硬化斑块均与血管造影证实的冠脉病变的严重程度具有相关

37、性23-24，可作为预测冠心病的独立因素25。约有 70%的脑动脉粥样硬化患者会出现脑血管疾病，在老年人尤其明显。脑动脉粥样硬化易发生于 Willis 环起始段的各大脑动脉和颈内动脉虹吸部，其中大脑中动脉最显著，椎基底动脉、大脑后动脉次之26。这些血管动脉粥样硬化早期是由于深层脂肪变性、胆固醇沉积等代谢障碍因素，使血管内膜有多量的吞噬脂质的巨噬细胞的聚集，钙盐的逐渐沉积在血管内膜上而出现脑动脉粥样硬化斑块，随其病理学改变的进展，在粥样斑块基础上，血小板、纤维素可积聚使纤维组织增生而形成的覆盖物，进一步加重了脑动脉粥样硬化，使脑血管功能明显降低。7陕西中医学院2011届硕士学位论文比如常在脑基底

38、节区诸如壳核、视丘、尾状核、内囊及脑干、小脑等部位出现大小不等的散在的脑内小软化灶，形成腔隙状态，即腔隙脑梗死的病理改变，就是脑动脉粥样硬化渐进加重后的结局。可见动脉粥样硬化无疑成为了心脑血管病即“心脑同病”的共同病理基础。二、痰、瘀、痰瘀交结的简述（一）痰、瘀的概念痰为津液停滞化生所成的病理产物。多因脏腑气化功能失调，水液代谢障碍而产生。其两种涵义，即狭义的痰和广义的痰。狭义的痰，一般是指肺部渗出物和呼吸道的分泌物，其或咳咯而出，或呕恶而出，或从孔窍皮肤渗泌而出；广义的痰，是由于机体气机郁滞或阳气衰微，或情怀不畅，不能如常运化津液，使体液停留积聚，逐步蕴结而成。从这种意义上说，广义之痰应包括

39、痰饮水湿四种形态，它们质同名异，皆为人体水液代谢障碍所产生的病理产物。瘀有血瘀和瘀血两重涵义。血瘀是指血液的循行迟缓和不流畅的病理状态。瘀血是指体内有血液停滞，包括跌打损伤、络破血溢等离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉和脏腑内的血液。瘀的有广义狭义之分，狭义概念以说文的“瘀为积血”为其代表，意味着血液运行不畅、停滞、留着、瘀积于局部；而广义的瘀血概念，除了包括狭义之外，还涉及血管的病变以及各种病理产物的综合性病变。（二）痰、瘀的关系1 痰、瘀源于津血，既相关又同源从痰瘀的生成过程可知其源于津血，既相关又同源。首先，素问经脉别论云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水

40、道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，灵枢营卫生会篇曰:“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”阐明了津液的来源和输布；灵枢营卫生会篇亦有“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，灵枢决气篇曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，灵枢邪客篇则曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，论述了血的来源及生化过程。可知津和血同源于脾胃之水谷精微。其次，本经疏证曰:“血与水同源而异派”，说明津血之间又相互渗透，8中老年痰瘀交结致“心脑同病”的临床辨证研究相互依存，相互转化，津入脉内则为血，血渗脉外则为津；灵枢邪客篇曰

41、:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，说明营气分泌的津液，渗透到经脉之中，便化赤为血；灵枢血络篇则有“液渗于络”之说，络脉乃人体较细的气血运行通道，“液渗于络”是指络脉之外的津液向络内渗透，而运行于脉中的血液，在一定的条件下，可渗于脉外转化为有濡润作用的津液。津液入营气可化赤为血，而渗出脉外与营气分离的一部分血液，则转化为津液。可见津血常可相互转化。最后，血与津液在生理上同源于水谷精微可相互转化，其运行输布，全赖气的推动，在病理上，若津液运化受阻，则易化生痰饮水湿；若血行迟缓滞涩，则易转而为瘀。古代医家即明此理，如严用和的济生方曰：“气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道

42、闭塞，停于胸隔，结而能痰”；杨仁斋的直指方曰:“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞气有一息之不运，则血之不行”。可见痰的形成本自津液，瘀的形成其本在血，痰和瘀实为津、血病变的两种不同的病理表现形式。由于津血同源可互化，可知津液与血液中任何一方的运行失常均可对对方造成影响。一种病理产物的生成必然为另一种病理产物的产生创造条件，而痰和瘀做为机体津液、血液代谢障碍的病理产物，势必会相互影响。因此，由“津血同源互化”不难推导出“痰瘀相关而同源”的结论。2 痰、瘀可相互化生，常交结同病痰和瘀是中医临床上两种常见的病理产物和致病因素，是津血为病的两个不同方面的表现形式。由于痰瘀同属阴津为病，它们之间存在

43、着不可分割的内在联系，二常相互影响，主要表现在互化和互结两方面。 “痰滞则血瘀”，“血瘀则痰滞”，若形成恶性循环，交结不解，终致诸病杂生。2.1 因痰致瘀而痰瘀交结同病首先，痰浊停聚于脏腑、四肢、诸窍，可影响气机的升降出入，血液的运行。“气为血帅”，气机异常血运不畅，停留局部或滞涩不畅而为瘀血，血瘀成而痰未消，故可相互交结而同病。若痰流浊注经络及脉络内外，滞于血中，直接阻滞脉中血的运行，正如医碥痰饮有论:“痰能滞气，勿谓不能作胀。”气机被阻，则势必影响其帅血之能，血行为之郁滞，致成痰瘀相杂。其次，痰源于津液，为病理产物，与湿邪同气相求，湿为阴邪，常重浊粘滞，因此痰浊为病亦具湿邪9陕西中医学院2

44、011届硕士学位论文之重浊粘滞的特性。“百病皆有痰作祟”，痰浊致病常造成病势缠绵难愈，多反复发作，日久则易化生瘀血。但凡痰病日久，尤其是久治不效或收效甚微，大多夹有瘀血27。2.2 因瘀致痰而痰瘀交结同病瘀血阻滞，脉络不畅，正如素问至真要大论所说：“脉道不通，气不往”，瘀阻可使津液不布，络中之津不能渗出脉外，络外之液亦不能回还于脉中，因聚积而化生痰浊，与瘀血相并则痰瘀互结而同病28。另外，如灵枢痈篇曰:“肠胃受谷中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，水谷精微出中焦，由肌肉膜理之间渗入孙络，进入脉中，化赤为血。络脉中有瘀血，阻碍了津液入络化血的通路，使津液聚于肌肤，化生痰证

45、，形成痰瘀相兼。亦有瘀血久聚可生痰浊之说。由于痰瘀同源于津血，为水谷精微不归正化的产物，因此为瘀血化痰提供了物质条件。所以陈无择三因极辨证方论曰:“人之有痰饮者，由营卫不清，气血败浊，凝结而成也”；张介宾亦曰:“凡经络之痰，盖即津血所化”；医碥曰:“有先病血结而水随储者”，亦“有先病水肿而血随败者”；罗天益在卫生宝鉴中曰:“瘀血化水，四肢浮肿”；唐容川所谓“血积既久，亦能化为痰水”；诸病源候论则曰“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。血证论亦主张“须知痰水之雍，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”。这些论述，均是对瘀可致痰的精辟概括和总结。以上两部分既论证了痰、瘀作为病理产物而同

46、源相关，作为致病因素互为因果的密切关系，又说明了痰瘀互化互结而同病是痰、瘀致病的最终结局，旨在阐明痰瘀同为阴邪，源于津血，同气相求，痰多夹瘀，瘀多兼痰，二者常以互结相兼的形式存在于多种疾病之中，在研究痰瘀的过程中不能把二者截然分开来探讨。（三）痰瘀交结的形成的相关因素痰瘀交结作为病理状态，源于痰和瘀相互化生，因此痰瘀交结亦属病理产物的范畴。痰和瘀是津血代谢不归正化的产物，由于生理上津血同源，津血互化，从而决定了病理上痰瘀同源、痰瘀互化，形成因痰致瘀或因瘀致痰的痰瘀相互交结的必然格局。因此痰瘀交结局面的形成，常与以下几个因素有关。1 痰瘀交结的形成与气机变化密切相关痰瘀交结为病，无论是津聚为痰，

47、血滞为瘀，还是痰浊累血，血瘀累津，其都是以脏腑气机失调为先决条件。气为血之帅，气行则血行，气旺则血充，气虚10中老年痰瘀交结致“心脑同病”的临床辨证研究则血涩，气滞则血瘀；气为津主，气行津行，气旺则津化生，气虚则津失充，气滞则津聚为痰。若气机逆乱或太过不及，致气不能帅血主津时，导致痰瘀交结为病。根据痰的病证特点，作为有形的病理产物，痰一旦形成停聚于脉络内外，可影响脏腑气机的升降，滞留体内容易影响血液的运行，产生瘀血，而致痰瘀同病。李军28认为，痰浊为阴性黏滞之物，滞留脉络内外黏缠难解，必然影响气血之运行而生瘀血；瘀血阻滞脉络，或致气机郁滞，气不化津，脉中之津不能外渗脉外，或络外之津不能还纳脉中

48、，从而聚津为痰。或瘀血积聚日久或脉道急骤瘀闭不通，或络破血溢，迫脉中之津外渗而停聚为痰饮湿浊。沈浪泳29认为气机不畅，津血失调，津运障碍，则因痰致瘀，血运失调，则因瘀致痰。2 痰瘀交结的形成与脏腑功能失调密切相关中医学认为，五脏虚损，阴阳平衡失调，气血津液生化布达紊乱可致痰瘀内生28。邓铁涛30认为脾胃损伤，既能致痰，又能致瘀。具体表现为饮食失节，脾胃损伤。一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则无力推动血运，致脉道迟滞不畅；另一方面脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，内蕴生湿，湿浊弥漫，凝聚为痰，故痰瘀相关。胡炜31认为肝脾功能失调是导致痰瘀互结的脏腑基础。过食肥甘厚味易伤脾

49、胃，脾运失健则痰浊内生；思虑劳倦过度，亦伤脾运；此外，情志不遂、肝气不畅也可化为郁火，灼津为痰。古语有云“肾为生痰之本，脾为生痰之源，肺为储痰之器”，这说明肺脾肾三脏的功能失调最易化生痰浊。脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚则运化水谷失常，不能化生精微反聚湿为痰；肺主皮毛司呼吸，肺虚则腠理不固而易感外邪，肺失宣肃，不能通调水道，则肺津不布凝而为痰；肾为先天之本，肾气虚则精髓无以化血，气血贯注不足，血脉不充，运行迟缓凝滞而为瘀。另外，心主血脉，心阳不足，鼓动无力，使心气不足，而致血行迟缓，久而为瘀；肝主疏泄，若肝气郁结则气滞血瘀。因此当气血津液生化布达紊乱，津凝成痰或血滞为瘀，若脏腑虚损，功能失

50、调，则痰瘀交结之势必成。总之，痰瘀交结为病，无论是津聚为痰，血聚为瘀，还是痰浊累血，血瘀累津，其都是以气机变化、脏腑功能失调为先决条件的32。（四）痰瘀交结既是病理产物又是致病因素痰、瘀作为病理产物则丧失了原来作为津液和血液的功能，其作为致病因素11陕西中医学院2011届硕士学位论文可作用于人体，引起新的病理变化，继发新的病变。痰、瘀是人体津血为病而产生，由于津血之间存在着互生互化关系，所以津病成痰或血病为瘀之后，若不及时治疗，必然会相互影响而产生痰瘀交结同病，故认为痰瘀属病理产物。痰可致瘀、瘀可致痰，故痰瘀互结则是以痰瘀互生互化为基础渐进发展而来的。痰瘀病理上同为阴邪，且互化中互为因果，从而导致痰瘀交结，纠缠不清。痰瘀互化则需要一个过程，并非能一蹴而就，痰瘀之间必然有着轻重程度上的差异，而出现痰中挟瘀、瘀中挟痰的兼挟互结。这种痰瘀互化的渐进性及阶段性，使痰或瘀不能截然分开，从而促成痰瘀相互交结的局面。起初这种“痰瘀交结”的局面属于病理产物的范畴，其若未能得到及时治疗持续存在，阻碍气机，影响气血运行，终将变成新的的致病因素，使病情加重，病机复杂，疾病迁延难愈。痰瘀交结作为致病因素，其致病往往通过以下两个方面。其一，痰瘀乃实邪，常阻碍气机而为病。若痰瘀同病，则内扰五脏六腑，外窜筋脉皮肉，四肢百骸，无处不到，证见多端。有学者认为，痰阻气机，影响血行，因痰致瘀，痰瘀同病。若