全文预览已结束
下载本文档
版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领
文档简介
2016年不良事件原因分析图图1 用药错误原因分析鱼骨图环人（护士） 加床与病房内的床号共用呼叫器 护理人力资源不足 警示教育不够 操作不带执行单护士思想不够重视 实习护士单独操作 未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位 护士违反操作规程 未严格执行查对制度 用药错误 相关流程不完善 操作流程不熟练 身份识别不完善 机法图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项发生跌倒未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理图3 发生压疮原因分析鱼骨图预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施发生压疮未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位3 / 3文档可自由编辑
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
评论
0/150
提交评论