呼吸系统疾病1.ppt

1、第16章 呼吸系统疾病,编者 张玉兰 科学出版社,学习向导,学习目标 第1节 小儿呼吸系统特点 第2节 急性上呼吸道感染 第3节 小儿肺炎 目标检测,学习目标,1. 描述小儿呼吸系统解剖生理特点 2. 叙述急性上呼吸道感染的临床表现和防治原则 3. 叙述小儿肺炎的临床表现、防治原则,第1节 小儿呼吸系统特点,（一）解剖特点 （二）生理特点 （三）免疫特点,（一）解剖特点,呼吸系统以环 状软骨为界分 为上呼吸道和 下呼吸道。,包括鼻、鼻窦、咽、耳咽管和喉。婴幼儿的鼻腔易受损伤和感染；感染时容易发生呼吸与吸奶困难。年长儿易患扁桃体炎。婴幼儿耳咽管短、宽且直，呈水平位，上感时易引起中耳炎症。小儿喉易

2、充血、水肿，出现喉头阻塞、声音嘶哑、呼吸困难。,包括气管、支气管、毛细支气管和肺泡。婴幼儿气管、支气管易发生呼吸道阻塞，右支气管较直，异物易坠入右支气管内。婴幼儿肺泡小、数量少，间质发育旺盛。因此，肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并引起间质性肺炎、肺气肿、肺不张等。,婴幼儿呈桶状胸，胸腔较小，胸廓活动范围较小，当肺感染时容易发生呼吸困难。,1. 上呼吸道,2. 下呼吸道,3. 胸廓,（二）生理特点,1. 呼吸频率和节律 2. 呼吸类型 3. 呼吸功能,小儿年龄越小，呼吸频率越快，由于呼吸中枢发育不完善，容易出现呼吸节律不齐，尤其是早产儿和新生儿明显。,婴幼儿呈腹式呼吸，行走后出现胸

3、式呼吸，学龄期呈胸腹式呼吸。,婴幼儿呼吸潜在量较差，年龄越小潮气量越小，小儿每分钟通气量和气体弥散量较小，呼吸道阻力较成人大。因此，婴幼儿患肺炎时，易发生呼吸衰竭。,（三）免疫特点,小儿呼吸道非特异免疫及特异免疫功能均不完善。 婴儿鼻腔内无鼻毛、黏膜上皮细胞分泌功能差、气管黏膜纤毛摆动差、中性粒细胞及巨噬细胞功能不足。因此，很难阻止、清除进入呼吸道的病原微生物。 小儿的呼吸道黏膜上皮细胞尚不能合成足够的分泌型IgA、各种免疫球蛋白的成分含量还比较低。综上所述，婴幼儿易患呼吸道感染。,第2节 急性上呼吸道感染,一概念 二病因 三临床表现 四治疗 五预防,一概念,急性上呼吸感染简称上感，俗称“感冒

4、”。主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常因侵犯部位不同诊断为“急性鼻炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，统称为上呼吸道感染。 为小儿最常见的疾病之一，具有一定的传染性。,二病因,1 上呼吸感染的病原体以病毒多见，占90%以上，主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒等。 2 最常见的细菌是溶血性链球菌。 3 近年有报道肺炎支原体也可引起感染。 4 婴幼儿除上述原因外，内在因素及疾病、护理不当、环境因素等均可诱发本病的发生。,三临床表现,本病症状的轻重主要与年龄、病原体和机体抵抗力有关，婴幼儿临床表现以全身症状为主，年长儿以呼吸道局部症状为主。 1. 一般类型上感 2. 特殊类型上感 3. 并发症,1. 一般类

5、型上感,（1）局部症状 （2）全身症状 （3）体征,主要为鼻咽部症状，表现为流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适、发痒、咽痛、咳嗽、声音嘶哑等。,最常见的症状为发热，婴幼儿多为高热，体温可高达3940，持续12日或数日不等。少数婴幼儿因高热引起惊厥；小婴儿尚可出现呕吐、腹泻；部分病儿可出现脐周疼痛。此外，可有头痛、畏寒、精神不振、疲乏无力、食欲减退、烦躁等症状,咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，触痛；肺部呼吸音正常；肠道病毒感染有时出现不同形态的皮疹。,2. 特殊类型上感,急性咽-结合膜热 疱疹性咽峡炎,由腺病毒引起，夏季多发，12岁多见。病程12周，以发热、咽炎、眼结膜炎为临床特征，表现为高热、咽

6、痛、咽部充血、眼刺痛，颈部、耳后淋巴结肿大，有时伴有胃肠道症状。,由柯萨奇病毒A组引起，多见于17岁小儿，好发于夏秋季。表现为高热、咽痛、流涎、呕吐、厌食等；体检可见咽部充血，软腭、咽腭弓、腭垂等处可见24mm大的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。,3.并发症,婴幼儿上感可出现中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、肺炎等并发症。 年长儿链球菌感染后可引起肾炎、风湿热等变态反应性疾病。,四治疗,（1）休息 （2）对症治疗 （3）抗病毒药物 （4）抗生素,充分休息，饮食清淡，多饮水，保持室内空气清新，保持适当的温度、湿度，注意呼吸道隔离。,包括退热、止咳、解除鼻塞、镇静止

7、惊等。,利巴韦林、金刚烷胺、双嘧达莫等药物。,原则上不用抗生素，只限于合并细菌感染的病儿，常用青霉素、红霉素等。,五预防,预防的关键是增强机体抵抗力。提倡母乳喂养，合理营养，增加户外活动，防治营养不良、佝偻病。,第3节 小儿肺炎,一概念 二病因 三分类 四发病机制 五临床表现 六辅助检查 七并发症 八诊断及鉴别诊断 九治疗,一概念,肺炎是由不同病原体感染或其他因素所引起的肺部炎症，婴幼儿主要为支气管肺炎。临床以发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难和肺部固定湿啰音等为主要表现。 肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病和小儿死亡的第一位原因，也是我国儿童重点防治的“四病”之一，故加强对本病的防治十分重要。,二

8、病因,病原体 机体因素 诱发因素,主要是各种细菌和病毒。细菌性肺炎的病原体主要有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。病毒性肺炎的病原体主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。近年来发现支原体肺炎有增多趋势。,小儿时期尤其是婴幼儿，由于呼吸道的解剖生理特点，各组织器官发育尚未成熟，机体免疫功能尚未健全，血中免疫球蛋白及呼吸道局部SIgA明显不足，故极易患呼吸道感染性疾病。,居室拥挤；天气寒冷或气候骤变；营养不良、佝偻病等疾病；机体抵抗力降低，是小儿发生肺炎的诱因。,三分类,1. 病理分类： 支气管肺炎（又称小叶性肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎等 2. 病因分类： 病毒性肺炎、细菌性肺炎、

9、支原体肺炎等 3. 病程分类： 急性肺炎（在1个月以内）；迁延性肺炎（在13个月）；慢性肺炎（在3个月以上） 4. 病情分类： 轻症肺炎（呼吸系统症状为主）、重症肺炎（除有较严重的呼吸系统症状外，全身中毒症状及其他系统亦受累）,四发病机制,当炎症蔓延到支气管、细支气管和肺泡时，支气管黏膜因炎症水肿而管腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，从而影响了通气与换气功能，机体发生缺氧和二氧化碳潴留，由于缺氧和二氧化碳潴留，加之毒血症，可导致机体代谢及重要器官的功能发生障碍。（见下图）,五临床表现,1. 呼吸系统 2. 循环系统 3. 神经系统 4. 消化系统,1. 呼吸系统（1）发热

10、：,轻症仅以呼吸系统症状为主，大多数起病较急，主要症状为发热、咳嗽、气促。 热型不一，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热，早产儿、新生儿、重度营养不良儿可不发热或体温下降。,1. 呼吸系统（2）咳嗽：,早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿可表现为口吐白沫。咳嗽的严重程度与肺炎的轻重不一定平行。,1. 呼吸系统（3）气促：,多出现于发热、咳嗽之后，呼吸加快，每分钟可达4080次，可有鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征（吸气性呼吸困难吸气时，胸骨上窝、肋间隙及剑突下等处出现凹陷）、唇周及肢端发绀。,1. 呼吸系统：体征,肺部体征早期可不明显或仅呼吸音粗糙，以后可听到固定的中、细湿啰音，

11、以两肺背部、下部最多，吸气末最明显；叩诊可出现肺实变体征，表现为语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。 重症肺炎除呼吸系统表现加重外，高热持续不退，有明显中毒及缺氧症状，可累及其他重要系统的功能，出现一系列相应的临床表现。,2. 循环系统：,常发生心肌炎和心力衰竭，婴幼儿心力衰竭表现如下： （1）呼吸突然加快 （2）心率突然加速 （3）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白 （4）心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 （5）肝脏迅速增大 （6）少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿 若出现前5项者即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎还易发生微循环衰竭。,3. 神经系统,轻度缺氧表现为烦躁不

12、安或嗜睡；重者引起脑水肿、中毒性脑病，出现意识障碍，昏睡、昏迷、惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征阳性，瞳孔对光反应迟钝或消失。,4. 消化系统,轻症常有食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重；消化道出血时可呕吐咖啡渣样物，大便潜血阳性或排柏油样便。,六辅助检查,1. 病原学检查 （1）细菌培养：可明确病原菌。 （2）病毒分离和鉴别 （3）病原特异性抗原检查：可为相应病原体感染的证据 （4）病原特异性抗体检测：有早期诊断价值 （5）聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA ：此方法特异、敏感 （6）其他：鲎珠溶解物试验、冷凝集

13、素试验等 2. 外周血检查 3. X线检查,2. 外周血检查,白细胞检查：细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞数多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。,3. X线检查,肺炎早期可见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿 小斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及肺叶或肺段。若并发脓胸，早期显示患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈大片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔、心脏向对侧移位。并发脓气胸时，患侧胸膜腔内可见液气平面。肺大疱时则见完整的、壁薄的、多无液平面的大疱。,多系金黄色葡萄球引起。由于细支气管

14、管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物黏稠，形成活瓣样阻塞，空气能吸入而不易呼出，导致肺泡扩大、破裂，数个肺泡破裂融合而形成肺大疱。肺大疱的大小取决于肺泡内的压力和破裂肺泡的多少，体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。,七并发症,此外，细菌性肺炎时还可出现肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等并发症。,常由金黄色葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。病变常累及一侧胸腔，表现为高热不退，呼吸困难加重，查体见患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱甚至消失，当积液较多时，纵隔、气管移向对侧。,肺脏边缘的脓肿破裂，且与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。表现为病情突然加重，咳嗽剧烈、烦躁不安、呼吸困难、面色

15、青紫，叩诊在积液的上方为鼓音，下方为浊音，呼吸音明显减弱或消失。若支气管胸膜瘘的裂口处形成活瓣，空气只进不出，胸腔内的气体越积越多而形成张力性气胸，必须积极抢救。,1. 脓胸,2. 脓气胸,3. 肺大疱,八小儿肺炎的诊断与鉴别诊断,典型的支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部有较固定的中细湿啰音，据此可以诊断。必要时可行X线检查，以帮助诊断。应注意与以下疾病鉴别：,以咳嗽为主，全身症状轻，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音，易随咳嗽或体位而改变，婴幼儿重症支气管炎有时与肺炎不易区分，应按肺炎处理。,结核病患儿全身中毒症状较严重，肺部啰音常不明显，多有结核接触史。

16、应根据结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片随访观察等加以鉴别。,（1）急性支气管炎,（2）肺结核,九治疗,预防为主，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防止并发症，应采取综合治疗措施。 1.一般治疗 5.中毒性脑病的治疗 2.病原治疗 6.肾上腺皮质激素的应用 3.对症治疗 7.心力衰竭的治疗 4.并发症的治疗 8.其他,1.一般治疗,保持室内空气流通，室温应在1820之间。相对湿度以60%为宜；保持呼吸道通畅，及时清除上述呼吸道分泌物；经常变换体位，以利痰液排出；加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素，少量多餐，重症不能进食者，可给予静脉补液；不同期和不同病原体肺炎患儿应分房管理，避免交叉感染,

17、2.病原治疗,（1）抗生素：细菌性肺炎或重症婴幼儿肺炎不易及时鉴别病原体者，均需采用抗生素治疗。 （2）抗病毒治疗,使用原则：根据病原菌选用敏感药物；早期联合用药；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；足量、足疗程，重症宜经静脉途径给药。 选择抗生素：根据药物敏感试验选择。肺炎链球菌肺炎一般首选青霉素；革兰阴性杆菌选用氨苄西林、庆大霉素；疑为金黄色葡萄球菌肺炎则选用苯唑西林、头孢菌素；支原体肺炎选用红霉素、罗红霉素。 用药时间：一般持续用至体温正常后57天，临床症状体征基本消失后3天为宜。支原体肺炎至少用药23周；葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。,2.病原治疗,目前尚无理想的抗病

18、毒药物，用于临床的有： 利巴韦林（病毒唑）：可抑制多种RNA和DNA病毒，每日1015mg/kg，肌注或静脉滴注，亦可超声雾化吸入，对呼吸道合胞病毒、腺病毒有效，疗程不超过10天； 干扰素：能激活巨噬细胞和NK细胞，阻止病毒在细胞内的复制，抑制其扩散，人-干扰素治疗病毒性肺炎效果较好，雾化吸入局部治疗较肌注效果好； 聚肌胞：为干扰素诱生剂，能增强机体抗病毒能力，小于2岁的患儿隔日肌注1mg，大于2岁者隔日肌注2mg，疗程612天； 乳清液：以产生57日内的初乳制成乳清液雾化剂，每日10mg超声雾化吸入，5日为一疗程。,3.对症治疗,氧疗 保持呼吸道通畅 腹胀的治疗,凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀

19、等者应立即给氧。一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.51L/min，氧浓度不超过40%；缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量为24L/min，氧浓度为50%60%；若出现呼吸衰竭，则应使用人工呼吸器。,伴低钾血症者应及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明，亦可联用酚妥拉明及间羟胺，2小时后可重复应用，一般24次可缓解。,可使用祛痰剂、雾化吸入、支气管解痉剂等。,4.并发症的治疗,脓胸及脓气胸病儿，应及时穿刺抽脓、抽气。 有下列情况需考虑胸腔闭式引流：年龄小，中毒症状重；脓液黏稠，经反复穿刺排脓不畅者；张力性气胸等。肺大疱一般在炎症控制后而消失，不需处理。,5.中毒性脑病的治疗

20、,主要是纠正缺氧，减轻脑水肿，颅内压增高者可静脉注射甘露醇每次0.51g/kg，根据病情需要，每日注射24次，一般不超过3日。亦可使用地塞米松、利尿剂、冬眠药物和能量合剂等。,6.肾上腺皮质激素的应用,适应证：中毒症状明显；严重喘憋；脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等。 常用地寒米松，每次25mg，每日23次，疗程35日。,7.心力衰竭的治疗,原则：给氧、镇静、强心、利尿和给予血管活性药物。 强心药物可用去乙酰毛花甙、毒毛旋花子甙K等。 一般经洋地黄制剂治疗12日后心力衰竭症状即可改善，故不需用维持量，伴有先天性心脏病或心力衰竭严重者需维持用药。 血管活性药物：常用酚妥拉明，心功能改善后即可停用。,8. 其他,肺内啰音较多，持续时间较长者，可采用肺部理疗，促进炎症吸收消散。,目标检测,一、名词解释 急