医务科督导检查表

1、医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室临床科室日 期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议医 疗 质 量 控 制落实各项医疗质量管理制度，重点是 核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 疗技术常规，规范诊疗行为，临床路 径和单病种管理的执行情况的检查。关键环节（如危急重患者管理、 输血与药物管理、有创诊疗操作 等）的检查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合 诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。严格按照手术分级管理权限手术手术、麻醉等技术项目的分级管理与 执行。对实施手术、麻

2、醉、介入等高 风险技术操作的卫生技术人员的检查 情况。执行留观、入院、出院、转科、转院 制度，并有相应的服务流程等情况检 查内科十六种疾病、外科 9类手术监测根据患者病情，选择适宜的临床检查， 并将检查结果记录、分析在病例中。三级医师负责制度、查房制度的落实 情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记录的规范性，及会诊意见的落实。根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗计划或方案。术后医嘱由手术医师开具，术后患者 的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗计划。住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准输血管理：输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病

3、程中 记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批）对住院时间超过30天的患者的病情讨 论。对患者的岀院指导与随访记录的检查 情况住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。医务人员手卫生监测医 患 沟 通 告 知患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。择期手术患者在手术前完成各项术前 检查、病情和风险评估以及履行知情 同意的

4、情况保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰的情况。是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署麻醉知情同意书患者身份识别方式与查对制度执行情 况医对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。疗 安 全 控 制“患者安全目标”的落实情况患者住院风险评估，病情变化后及岀 院风险评估重大手术上报审批情况非计划再次手术的分析、记录，上报 审批情况。手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况手术后并发症的风险评估和预防措施 到位急诊手术绿色通道的执行情况急会诊执行情况危急值报告制度的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤 其是患者在接受介入或手术等有创诊 疗前。重点病人、特殊病人及严重不良

5、反应 报告情况医疗不良事件上报情况合 理 用 药肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理 及规范使用情况。抗菌药物管理实施细则的执行情况，抗生素分级管理及使用情况 40%基药使用情况260%肿内药占比詬3%，心内、神内 55% 外科药占比 总5%，骨科0%，头科30%，妇科 15%特殊药品管理，用药指征及合理性药械不良事件上报情况对口支援下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情 况各项义诊传染病管理传染病学习培训传染病报告情况传染病各项登记报表双向转往上级医院情况转诊转往下级医院情况应急预案应急预案手册熟悉程度突发事件抢救情况业务学习科室三基三严学习院内、科内学习急救技能培训实习、进修人员培训法律法规、制度的

6、学习，掌握情况医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室急诊科日 期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务 学习1科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训合理 用药1基药使用情况冷0%2、抗生素使用情况30%3、药占比50%4、精麻药品管理对口 支援1所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况2、各项义诊传染 病管 理1传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向 转诊1转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急 预案1应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况医 疗 安 全1法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规、常见疾病

7、的急 救流程4、患者身份识别方式与查对制度执行 情况5、医患告知情况：医疗风险、病情现 状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况7、急危值报告记录情况8、手术部位标识制度执行情况9、手术安全核查及风险评估制度执行 情况10、医疗不良事件上报情况医 疗 质 量1、科室质量及安全控制情况2、入院患者评估及再评估表3、患者安全目标落实情况4、严格按照手术分级管理权限手术5、重点病人、特殊病人及严重不良反 应报告情况6、急会诊执行情况7、血液管理符合相关输血制度及流程8、院前急救记录的书写9、急诊留观病历的书写10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程

8、11、各种抢救设备及急救药品完好， 医务人员能够熟练掌握。医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室门诊部日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务 学习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训门诊 管理1、预约诊疗登记2、门诊就诊秩序3、肿瘤治疗综合门诊工作情况合理 用药1、基药使用情况为0%2、抗生素使用情况 胡0%3、精麻药品管理对口 支援1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况2、各项义诊传染 病管 理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向 转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急 预案1、应急预案手册熟悉程

9、度2、突发事件抢救情况规章 制度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室医技科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务 学习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训对口 支援1、所包乡镇医院工作情况2、下乡巡回医疗情况3、各项义诊传染 病管 理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向 转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急 预案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况规早 制 度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技

10、术常规4、急危值报告记录情况5、有无违规开展各类医疗技术6、执行高风险技术操作授权制度内窥 镜室 质量 控制1、不同部位、不同内镜、不同病种 质控及评价标准，阳性率为0% ,治 疗量药，内镜诊断与手术诊断符 合率95% ,内镜诊断与病理诊断符 合率275%，图像保管率和随访率羽9%报告单书写质量，检查后 40分钟 发报告。2、疑难病例分析及读片制度。3、病例随诊记录。4、抢救药品及器材完好药剂 科质 量控 制1、药事管理与药物治疗学日常工 作。2、药品遴选制度。3、药品处方集和基本用药供应目录。4、临床用药评价、干预办法、改进 措施，药师审核处方及医嘱情况。5、抗菌药采购在35种以下。6、药品

11、采购供应制度的执行，定期 评估药品储备情况，分析报告，改进措施。7、药品质量监督制度执行情况及验 收相关制度执行情况。8、每月对临床科室备用药品及急救 药品的管理分析总结整改。9、处方日常审查不合理处方 胡， 通用名使用率达95%。10、药品调剂制度落实差错率0.01%。11、定期发布药品信息和咨询服务， 做好药品信息分析为药品遴选参 考。12、按规定每月向卫生局报送给数 据13、临床药师为医师提供抗菌药物 培训、临床用药技术指导。14、完善突发事件药事管理预案。15、药剂科有明确的质量与安全控 制指标每季开展评价活动。16、药品控制比例：基药使用情况 为0%，抗生素使用情况 詔0%，药 占比

12、40%检验 科质 量控 制1、科室质控检查记录。2、报告单发放时间临检项目 30分 钟，生化、免疫总小时、微生物4 日。3、报告单格式规范统一、双签字4、急危值报告制度执行情况。5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。6、各项操作规程执行情况及学习情 况。7、室内质控、室间质评达标。8、标本接收拒收标准及记录。输血 科质 量控 制科室质控检查记录。输血相关法律、临床输血监管指导 工作记录及每年一次输血培训记 录。满足临床用血，无报废血临床用血与输血科流程规范急救用血应急机制会同输血科对临床用血定期评价、 分析用血趋势。严格执行查对制度输血四单及输血前检查，适应症病理 科质 量控 制1、科室质控

13、检查记录。2、病理检查和取材的制度流程。3、定期对取材室、切片室、进行甲 醛、二甲苯浓度合格。4、对废弃有害液体处理规范严禁直 接排放。5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。6、病理报告诊断规范准确率为5%,5日内发放95%。7、疑难病例讨论记录。8、病理医师与临床医师沟通记录。影像 科质 量控 制1、科室质控检查记录。2、抢救药品及器材完好。3、疑难病例分析及读片制度。4、急危值报告记录情况。5、图像质量评价记录。6、报告单书写规范、审核流程规范。7、普通报告精确到“时”，急诊报 告精确到“分”。8、重点病例随访与反馈记录。9、专人负责安全管理记录（体检、辐射监测、警告标示、防护用品）。10、

14、X线检查阳性率 为0% ,阳性率 为0%，影像与手术后诊断符合率羽0%。超声 心电急危值报告记录情况配备急救药品阳城县肿瘤医院医务科督导记录表检查时间：检查科室：急诊系统检查人员:查容 检内检查标准存在 问题业务 学习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训合理 用药1、基药使用情况为0%2、抗生素使用情况30%3、药占比詣0%4、精麻药品管理对口 支援1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况2、各项义诊传染 病管 理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向 转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急 预案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况规早制 度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的 急救流程4、患者身份识别方式与查对制度执 行情况5、医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况7、急危值报告