小讲课课件-脑梗死(溶栓、2014指南)ppt课件

1、脑 梗 死-基于中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014的诊治与护理,神经内科 林莹,1,;.,目录,1,认识脑梗死,2,脑梗死急救处理流程,3,溶栓治疗,4,其他治疗与护理,2,;.,PART 1,认识脑梗死,3,;.,定 义 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,4,;.,病 因,脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 其他,5,;.,血管壁病变,血液动力学改变,血液成分改变,6,;.,临床表现,好发于中老年人。 起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。 头晕、头痛、失语、三偏症。,7,;.,PART 2,

2、脑梗死 急救处理流程,8,;.,病 例,患者男性，张某，60岁 主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1小时。 病程：患者1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后 呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴 发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。 体征：T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。 神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮 肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双 肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。,9,;.,神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm， 对

3、光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧 肌力4级。右下肢巴氏征（+）。 头颅CT：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影。 血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖 12.2mmol/L。 心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。 尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。,10,;.,肌力评定标准 0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。 级 可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。 级 肢体可在床上移动，但不能抬起。 级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。 级 肌力正常,11,;.,脑梗死急救处理流程,12,;.

4、,4,3,1,2,6,5,若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：,双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，,说话不清或理解语言困难,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐,一侧或双眼视力丧失或模糊,中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级,吐词不清，饮水后呛咳,反应迟钝，神志模糊,13,;.,脑梗死急救处理流程,14,;.,15,;.,脑梗死急救处理流程,头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影,16,;.,评估与诊断,对所

5、有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,17,;.,缺血性卒中的初步诊断,出血？ 缺血？,18,;.,19,;.,大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。,基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等,小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧

6、面部感觉缺失,20,;.,脑梗死急救处理流程,21,;.,PART 3,溶栓治疗,22,;.,溶栓治疗,对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 03小时： 静脉溶栓 04.5小时： 静脉溶栓 06小时： 动脉溶栓 08小时： 介入治疗 812小时： NeuroFlo,23,;.,溶栓中时间窗的概念,缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。,24,;.,再灌注治疗的目的 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组

7、织恢复 改善神经损害,TIME IS BRAIN,25,;.,溶栓的适应症 对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（级推荐，B级证据）。 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。 头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。 1880岁。 患者或者家属签署知情同意书。,26,;.,溶栓的禁忌症,不可用于有高危出血倾向者 已知出血体质； 口服抗凝血药，INR大于1.5； 目前或近期有严重的或危险的出血； 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤

8、而导致蛛网膜下腔出血状态； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺； 严重的未得到控制的动脉高血压；,细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史； 出血倾向的肿瘤； 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎； 最近3个月内有严重的创伤或大手术。,27,;.,rt-PA溶栓原理 rt-PA即重组组织型纤溶酶原激活剂，它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表

9、面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用 。,28,;.,溶栓前的护理 A护士:根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置 B护士:再开通一处静脉通路 A护士:rtPA 09 mgkg(最大剂量为90 mg)，将总剂量的10%在1 min内静推，剩余剂量在60min内微泵用完 血压185/110mmHg,切勿给予rt-PA，使用利喜定。 血糖11mmol/L时应治疗：胰岛素,29,;.,溶栓过程的护理 体位： 取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤

10、的发生。 严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化： 出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。,30,;.,3、监测生命体征： 血压控制在180105mmhg以下 4、观察有无出血倾向： 开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。,31,;.,24小时内BP、HR、R的监测 2小时内 每15分钟监测一次 6小时 每30分钟监测一次 16小时 每1小时监测一次,32,;.,24h内观察要点 意识、瞳孔、肌力 吞咽、言语 生命体征、血糖 穿刺部位有无渗血 皮肤黏膜出血情况 头痛 心理状态,33,;.,注 意 避免插管 禁用阿司匹林和

11、潘生丁/氯吡格雷 禁用肝素（甚至没有预防性剂量） 禁用华法林 避免中心静脉和动脉穿刺 避免剃须,34,;.,溶栓并发症 颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血） 身体其他部位出血 致命性再灌注损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞 药物过敏,35,;.,溶栓并发症-出血（24h内出现）,36,;.,溶栓并发症-出血（24h内出现）,37,;.,溶栓并发症-再灌注损伤 原因： 急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。 表现： 患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿 对策：立即报告医生予降颅压治疗 。,38,;.,溶栓并发症-过敏反应 表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降、皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变 对策：停止输液，肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状，保持气道通畅，维持足够的氧合，需要插管的立即电话联系,39,;.,其他药物治疗,改善脑循环 抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩血管、其他改善脑循环的药物 神经保护 其他疗法 中医中药,40,;.,PART 4,其他治疗护理,41,;.,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高 卧床，床头可抬高至20-45。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘