从肝脾肾论治高血压体系课件

1、从肝脾肾论治高血压的理论框架,1,高血压,继发性高血压 （高血压），5,原发性高血压 （高血压病），95,分类,2,继发性高血压,肾性,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,柯兴氏综合症,妊娠高血压（占妊娠妇女8 10,3.5,0.2,0.1,0.1,口服避孕药,0.8,肾实质性,肾血管性,主动脉缩窄,3,中国高血压治疗现状,2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,4,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中国高血压治疗现状,5,2005年中国高血压防治指南共识,高血压防治应符合循证医学原则 高

2、血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键 治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身 控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在50岁以上者可能更重要，且更困难 不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，有着重要意义,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,6,2005年中国高血压防治指南共识,完整，正确的资料采集及血压测定是个体决策的重要基础 治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施 药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择 增加患者依从性，调动一线医生的积极性是关键,Chin

3、 J hyper vol 12 No.6 487-489,7,2005年中国高血压防治指南共识,大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降压药物均有作为初始用药或联合用药 当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独推荐某药物作为首先，是不恰当不可行的 患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应症，可能存在不同附加药效血或药代动力学优势,关于药物治疗,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,8,2005年中国高血压防治指南共识,降压达标时关键，但单一用药仅使3060患者达标，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需联合用药。近年多数降压临床研究，多评

4、价的时不同药物联合的效果 固定复方原先较少临床试验证据，但较方便，有利提高患者依从性，降压有效，可选用，期望进一步评价 有效平稳降压，24小时有效控制，可更好减少心血管事件。提出患者应尽快使用有效药物,关于药物治疗,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,9,2005年中国高血压防治指南,10,从肝肾分期论治高血压,内科,1 王永安. 柔肝熄风湯与当归龙薈丸加味治疗原发性高血压病100例观察. 山东医药,1961,(1):47-48. 2 王永安.浅谈中医防治高血压的体会（附100例疗效观察). 山东医药,1978,(6):50-52. 3 张文高.辨证论治高血压病2

5、1例近期疗效观察. 山东中医学院学报,1977,(2):14-18. 4 周次清.高血压病的辨证论治. 山东中医学院学报,1980,(1):55-59,中医治疗高血压：山东经验,山东中医学院附属医院,11,肝,脾,肾,肝脾肾三脏与高血压发生发展密切相关,12,从肝脾肾论治高血压的发病病因,肾阴亏体质肾阴亏虚、肝阳上亢 木旺体质肝阳上亢、肝火上炎 痰湿体质脾失健运、痰浊内生 体现高血压的遗传背景和家族或群体聚集特征 患者常于中青年时期即发病,先天禀赋与体质因素,13,从肝脾肾论治高血压的发病病因,饮食失调 过食肥甘损伤中州，脾运失健 过食咸盐走血入肾 酒烟成妄损伤脾胃，助阳化风 劳逸失当 肝、脾

6、不调，气机郁滞，痰浊内生 内伤七情 怒伤肝、思伤脾 2010版中国高血压防治指南：不良生活方式 可见于老、中、青各年龄段患者常于中青年时期即发病,饮食失调、劳逸失当与内伤七情,14,随着年龄增长，肾气由盛而衰 高血压病久，久病及肾 多见于老年高血压患者，尤以单纯收缩期高血压为著,年老体衰、肾气亏虚,从肝脾肾论治高血压的发病病因,15,从肝脾肾论治高血压的病机演变,高血压发展阶段特点及年龄特点,16,从肝脾肾论治高血压的病机演变,素体木旺或者情志刺激等所致 以肝实为主,肝气乘脾而未予及时干预，由肝及脾 或痰湿体质，运化素弱、聚湿生痰 或喜食膏粱厚味，损伤脾胃,患者老年发病 或久病由肝、脾及肾 以

7、肾虚为主,17,从肝脾肾论治高血压的病机演变,临床进展,脾失健运,常脾运失健 痰瘀互结 变心脾两虚 痰瘀心脉 痰瘀脑络 痰瘀经络,肝失疏泄,常肝气郁结 肝火上炎 肝阳上亢 阳化风动 变肝脾不调 气滞血瘀 肝火扰心 肝火灼津 阴虚火旺,肾气亏虚,常肾精不足 阴阳两虚 变肾虚血瘀 虚风内动 脾肾阳虚 心肾阳虚,18,从肝脾肾论治高血压的治法方药,19,从肝脾肾论治高血压的治法方药,1.肝失疏泄（代表证型为肝火亢盛证） 证候：头痛头胀，眩晕明显，急躁易怒，面红目赤，胁肋灼痛，舌质红苔黄，脉弦数 治法：疏肝解郁，清肝泻火 方药：自拟“调肝降压散”（柴胡、香附、佛手、夏枯草、栀子、黄芩、丹皮、菊花、双钩

8、藤,20,2.脾失健运（代表证型为痰瘀互结证） 证候：头目昏蒙，头重如裹，头痛以刺痛为主，胸闷脘痞，恶心，呕吐痰涎，少食纳呆，口淡，腹胀，大便不实，或见肢体麻木，心痛胸痹，舌胖苔腻，色紫暗或有斑点，脉弦涩或滑 治法：健脾化痰祛瘀 方药：归脾汤加味,从肝脾肾论治高血压的治法方药,21,3.肾气亏虚（代表证型为阴阳两虚证） 证候：头昏或眩晕，头痛，腰膝酸软，耳鸣耳聋，尿频遗尿，夜尿多，舌质淡，脉象虚弱。偏肾阴不足，可见口干、目涩，唇燥、便秘，五心烦热，潮热盗汗，或骨蒸发热，舌质红、少津，少苔或无苔，脉细数；偏肾阳不足，可见畏寒肢冷，面色晄白，性欲减退，大便稀薄，小便清长，夜尿频多，下肢浮肿，动则气

9、粗，舌淡苔白，脉象沉迟细弱 治法：补阴益阳，化生肾气 方药：自拟“补肾和脉方”（生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙,从肝脾肾论治高血压的治法方药,22,以肝脾肾为纲目来甄别、条理高血压的分型 涵盖“肝火上炎”、“痰瘀互结”、“阴阳两虚”的病之轻重、始终的三个病理状态，化繁为简 补充了“瘀血”证素 瘀血是高血压发展过程中的重要病理产物，推动病情发展；痰瘀互结或瘀血阻络为高血压常见的证型 拓宽了原有分型的纳入标准 切合目前高血压流行呈低龄化趋势、老年高血压和老老年高血压备受重视的客观需求 补足了临床部分高血压患者无证可辨的技术尴尬 根据高血压“中青年在肝、

10、中老年及肾”的年龄特点，结合体质类型,从肝脾肾论治高血压的优势特点,23,眩晕(原发性高血压)中医诊疗方案,执笔人：杨传华，陆峰. 国家中医药管理局第二批105个中医临床路径和108个中医诊疗方案.2012.02.25,24,从肾论治高血压的标志性成果,25,标志性成果,新途径:血脉理论指导的血管保护研究 新希望:提高血压达标率的阶段性成果,提高中医降压质量,26,补肾和脉方对高血压大动脉功能的干预效应,基金项目：山东省科技发展计划项目(No.2007GG30002012) 山东省中医药科技发展计划项目(No.2007-038) 山东省保健医学科研计划课题(No.2007BZ15,第三届中医药

11、现代化国际科技大会“中医药防治慢性病与疗效评价研究”分会场（成都） 2010.11,杨传华，陆峰，等 2010年度山东省科技进步二等奖,27,血脉生理,科学定义“血脉”内涵理论传承和应用创新的基础 以灵枢作为理论研究起点：“脉”出现501次，分布于66个章节 “经脉”出现48次（不包括篇名） “血脉”出现39次 “脉”的定义：“壅遏营气，令无所避，是为脉” “经脉”具有双重定义 广义 ：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也” 经络 狭义：“经脉者，受血而营之” 血脉 “血脉”血管系统：“心脉”、 “肺脉” 、“和胃脉” 血脉功能“夫脉者，血之府也” 血脉分类“动脉 ”出现16次，包

12、括“肘中之动脉”、“尺动脉”、 “颈侧之动脉”、“胸动脉”等12个动脉名称 记载了10次生理性“脉动,马宁，杨传华.灵枢经血脉考. 中医杂志，2011 ，（3）：416-418. 李晓梅.血脉考.2009届博士后论文,28,血脉病理,经脉第十：“脉之猝然动者，皆邪气居之，留于本末” 天年第五十四：“数中风寒，血气虚，脉不通，真邪相攻， 乱而相引，故中寿而尽也” “在血脉之中邪”全身血管病变（动脉疾病） 周痹 “在于血脉之中，随脉而上，随脉而下，不能左右” 积“是故虚邪之中人也留著于脉，稽留而不去，息而成积 ” 偏枯 “虚邪偏客于身半发为偏枯” 惑“大风在身，血脉偏虚，实者有余，轻重不得甚于迷惑

13、,陆峰. 血脉理论指导的高血压大动脉功能研究.山东中医药大学2010届博士论文,29,杨传华，陆峰，等. 中国中西医结合杂志（英文版），2012.12 杨传华，陆峰，等. 中华中医药杂志，2012.12,研究设计 Design,治疗24周后动脉弹性功能的改善程度：baPWV + cSBP, AI P75 + C1,C2,60-79岁的1级和2级单纯收缩期高血压 符合肾虚证诊断标准 baPWV 1400cm/s,主要终点,入选标准,试验组与对照组按1:1安排样本数 对于检出组间至少50cm/s以上的PWV差异（大致相当于血管老化5年） 估计两组各52例患者可提供5%水平（双侧）上90%的统计效力

14、 控制治疗依从性90%，将样本数扩大到57例/组,样本量估算,30,其他降压药物 Other antihypertensive medicine,对照措施 Control,R：Randomization T ：if SeSBP140mmHg， increase dosage；if SeSBP160mmHg，enforce to increase dosage,Day 14,洗脱期Screen,Day 1,4W,8W,16W,12W,非洛地平缓释片Felodipine extended release, 5mg/d,吲哒帕胺缓释片 Indapamide, 1.5mg/d,R,T,T,T,中药安慰

15、剂颗粒 Placebo, 2/d,补肾和脉方颗粒 BuShenHeMai prescriptions, 2/d,20W,随访期 Follow-up,objective: SeSBP140mmHg+PP90mmHg,24W,31,中医药治疗方案 Treatment protocols,剂型：补肾和脉方免煎颗粒剂 Form：Chinese herbs granula 组方与编码 Prescription and coding 基本方basic prescription：生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子 怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙 （1号方） 肾阴虚证 Kidney-yin defi

16、ciency syndrome：熟地黄、枸杞子 （2号方） 肾阳虚证 Kidney-yang deficiency syndrome：仙灵脾、肉苁蓉 （3号方） 痰浊偏盛 the Profuse expectoration and retention of dampness syndrome： 半夏、白术、槟榔 （4号方） 阳亢偏上 Excess of Yang syndrome：天麻、双钩藤 （5号方） 盲法设计 Blind method,32,创新点1,初步解决了当前高血压治疗中面临的SBP和PP控制达标的难题 开发了可以作用于PP和动脉壁的中药复方 初步验证了工作假说： 管壁僵硬度的增加

17、并非不可完全避免 补肾和脉方通过有效降低管壁僵硬度，改善大动脉弹性和外周压力波反射 进一步降低SBP和缩小PP 逆转左室肥厚和提高舒张功能 进而可能降低老年ISH心血管事件发病率和改善远期预后,33,创新点2,有助于开辟改善动脉弹性功能，延缓压力反射波叠加时相或减轻压力 反射波强度的新效应途径 有利于实施“改善血管结构和功能进而影响疾病进程”的新治疗目标， 体现方证对应的疗效优势 血脉理论指导的补肾和脉方具有对心脏和血管的多靶点保护效应 有可能作为降压治疗的优选联合用药,初步形成了证据链条： “老年高血压肾虚证与动脉弹性减退（动脉僵硬度增加）具有相关性” “基于补肾和脉方的综合干预方案更显著地

18、改善动脉僵硬度（血管保护）” “进一步逆转左室向心性肥厚（心肌保护）” “提高中医降压质量,34,标志性成果,新途径:血脉理论指导的血管保护研究 新希望:提高血压达标率的阶段性成果,提高中医降压质量,35,老年高血压病中西医结合优化防治方案研究,山东中医药大学附属医院 杨传华，陆峰,课题技术验收材料汇报,北京 2011.12.08,十一五”国家科技支撑计划 “中医治疗常见病研究”项目验收会议,36,前瞻、随机、双盲、多中心临床试验,286名1级和2级ISH患者随机分组,试验组(n=142,对照组 (n=144,对照组 (n=125,试验组(n=131,基线CBP+ABP,24周CBP+ABP

19、随访,非洛地平缓释片 吲达帕胺缓释片 补肾和脉方免煎颗粒或安慰剂,研究设计,杨传华，陆峰，等. 中医杂志（英文版），2013.02,注：ISH=单纯收缩期高血压；CBP=诊所偶侧血压；ABP=家庭自测血压,37,研究中心,38,主要疗效指标,治疗有效：SBP下降10 mmHg,肱动脉血压 从基线到24周,有效率,每组降压达标人数/每组治疗人数,降压值：治疗第12周末每小时平均血压观察期相同小时内平均血压,偶测SBP平均值下降10mmHg以上者进入疗效判定,动态血压 从基线到24周,家庭自测血压 从基线到24周,39,临床试验完成情况,试验周期：2010年6月1日至2011年11月30日 筛查人

20、群：老年ISH 416例 入组288例，剔除2例 全分析集（FAS）和安全性分析数据集（SS）人群：286例 应用SAS统计软件包产生的中心编码随机数字表随机分为 对照组（n=144）和试验组（n=142） 完成12周治疗期后，对照组脱落19例，试验组脱落11例 脱落剔除率分别为13.79% vs 8.39% (P=0.1447) 符合方案集（PP）人群：共计完成256例,40,疗效分析,血压达标率和达标时间 收缩压和脉压达标率分析 FAS分析： 44.44% (64/144) vs 75.35% (107/142)， P=0.0000 分中心分析发现，各中心组间差异均有统计学意义(P0.05

21、) PPS分析： 47.20% (59/144) vs 77.86% (102/142) ， P=0.0000 分中心分析发现，各中心组间差异均有统计学意义(P0.05) 收缩压和脉压达标时间分析 FAS分析： 6.463.22周 vs 5.423.75周 (P=0.0316) PPS分析： 6.573.15周 vs 5.533.78周 (P=0.0347,41,疗效分析,肱动脉收缩压 收缩压有效率（下降10mmHg） FAS分析：75.91% vs 88.38% (P=0.0074) 分中心分析，中心5的组间差异有统计学意义(P0.05) PPS分析：81.51% vs 89.76% (P=

22、0.0641) 收缩压数值 FAS分析 访视7： 136.6611.78 mmHg vs 133.488.51 mmHg (P=0.0094) 访视8： 137.1611.63 mmHg vs 131.918.17 mmHg (P=0.0000) PPS分析 访视7： 135.5710.86 mmHg vs 132.918.10 mmHg (P=0.0281) 访视8： 136.1510.72 mmHg vs 131.207.67 mmHg (P=0.0000) 收缩压差值 PPS分析：17.4512.50 mmHg vs 21.6711.44 mmHg (P=0.0031) FAS分析：19

23、.0712.00 mmHg vs 22.8010.78 mmHg (P=0.0093,42,疗效分析,肱动脉脉压 脉压数值 FAS分析 访视6：62.8712.48 mmHg vs 59.379.83 mmHg (P=0.0090) 访视8：62.3313.12 mmHg vs 56.978.53 mmHg (P=0.0001) PPS分析 访视6： 61.9412.00 mmHg vs 59.129.26 mmHg (P=0.00374) 访视8： 61.4212.79 mmHg vs 56.457.73 mmHg (P=0.00302) 脉压差值 FAS分析：13.5914.29 mmHg vs 17.7111.68 mmHg (P=0.0081) PPS分析： 14.8914.1418.43 mmHg vs 11.26 mmHg (P=0.0282,43,疗效分析,24h动态血压负荷值 FAS分析 收缩压负荷： 36.09%25.73% vs 27.44%18.02% (P=0.0040) 舒张压负荷：16.15%17.87% vs 13.89%16.79%(P=0.98