临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断课件

1、临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,临床麻醉学: 第三十七章 药物依赖与戒断 温州医学院附属第一医院麻醉科 徐旭仲,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,全球各种形式的药物滥用者已逾2亿 每年死于药物滥用和相关疾病以及毒品犯罪的人数以百万计 药物滥用已成为许多国家仅次于心脑血管疾病和恶性肿瘤的第三位致死病因,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,概念,药物耐受性（drug tolerance） 是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减退以至消失；或如果获得同样的药物效应需要增加药物的剂量,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,概念,药物依赖性（drug dependence） 也称物质依赖性（su

2、bstance dependence） 是指药物与机体相互作用所造成的一种精神 状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，目的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于停药所引起的不舒适,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,分类,躯体依赖性（physical dependence) 精神依赖性（psychological dependence,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,概念,强化效应 药物或其它刺激引起个体强制性行为。 正性强化（positive reinforce-effect） 负性强化效应（negative reinforcement eff

3、ect,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,概念,脱毒 指逐渐清除体内毒品，减轻主观难受，减轻可观察或可测量的戒断症状，预防突发中止体内毒品后产生健康风险的治疗过程,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,概念,复吸 一般是指经临床脱毒治疗或以其他方式（如强制戒毒）及其他原因（如关押劳教）停止使用依赖性药物一段时间后，依赖个体又重新滥用依赖性药物并形成依赖,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,依赖性药物分类,麻醉药品：阿片类（如吗啡、二乙酰吗啡哌替啶、 芬太尼、美沙酮） 可卡因（如古柯叶、古柯糊） 大麻类 精神药品：镇静催眠药和抗焦虑药， 中枢兴奋药及致幻剂。 其它：烟草、酒精、挥发性溶媒,临床麻

4、醉学-温医大-药物依赖与戒断,药物依赖的机制,药物依赖的机制及临床表现和诊断,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,机制,形成和发展的神经解剖学基础(a) 细胞和分子机制(b,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,形成和发展的神经解剖学基础,中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发展。 研究表明介导身体依赖和精神依赖的中枢神经部位有明显的差别,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,参与身体依赖的脑区,蓝斑 中脑导水管周围灰质 内侧丘脑、下丘脑 杏仁 黑质 苍白球 中缝大核 延髓旁巨细胞网状核 脊髓,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,药物精神依赖性形成的主要解剖基础,腹侧被盖区，投射到伏隔

5、核（nucleus accumbens, NAc）等中脑-边缘和中脑-边缘-皮层通路，又称中脑边缘多巴胺奖赏系统,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,细胞和分子机制,中脑腹侧被盖区内存在极其丰富的多巴胺（DA）能神经元，其投射纤维在伏隔核和前额皮层有密集分布。 还有大量GABA能神经元及乙酰胆碱等中间神经元，GABA神经元与DA神经元有突触联系，在生理状态下，中脑腹侧被盖区的DA神经元的活动受到GABA中间神经元的紧张性抑制。 伏隔核不仅接受中脑腹侧被盖区的DA神经元的抑制性投射，而且还汇集了PFC、海马、杏仁核等部位由谷氨酸（Glu）能介导的兴奋性传入神经末梢,临床麻醉学-温医大-药物依赖与

6、戒断,DA和Glu等多种神经递质的共同参与,在DA和Glu等多种神经递质的共同参与下对伏隔核突触后神经元发挥调控作用。伏隔核内存在大量DA受体，天然性或药物性激励刺激大多直接或间通过增加DA释放，后者作用于DA受体（主要是D1受体）从而完成奖赏效应。 不同的依赖性药物通过不同的机制促进NAc内DA释放，从而产生依赖性,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,不同依赖性药物作用的受体信号转导机制,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,药物依赖的临床表现,精神障碍 戒断症状 中毒 其他相关并发症,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,一）渴求与强迫性觅药行为,渴求是精神依赖性的特征。由渴求引起的强迫性觅药

7、行为是造成制毒贩毒、家庭破灭、暴力犯罪等社会问题的根源,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,二）戒断反应,长期药物滥用者一旦中断用药或减少用药剂量就会引起生理功能紊乱即戒断反应。 主要症状： 精神状态及行为异常 躯体症状 自主神经系统症状,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,阿片类的临床表现,精神状态及行为活动异常; 躯体症状有呼吸困难，关节与肌肉疼痛，肌强直，肌无力等; 自主神经系统症状如汗毛竖立，瞳孔散大，流泪，恶心等,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,大麻类的临床表现,不安、失眠、食欲下降等 持续4-5天渐渐消失,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,神经兴奋剂类表现,持久睡眠 全身乏力

8、 抑郁 饮食过量,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,镇静催眠类、抗焦虑药及乙醇表现,快动眼睡眠反跳性加强 失眠 深部反射亢进 阵发性异常脑电图 记忆模糊 幻觉,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,三）精神障碍,阿片类药物可使人产生一种“飘飘欲仙”的欣快感，滥用者为了追求这种感觉而反复吸食，以至无法靠主观意志控制自己，最终会导致机体产生松弛、沉迷、萎靡不振、冷漠、嗜睡、以及一系列人格改变,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,四）中毒反应,呼吸抑制，表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱，及其他病理性呼吸； 瞳孔缩小，针尖样瞳孔，光反应减弱或消失； 脉搏细弱、心率减慢，血压下降； 体温降低，皮肤湿冷，

9、肌肉抽搐或无力，下颌松弛，舌根下坠，甚至阻塞呼吸； 少尿或无尿，意识模糊，外周循环衰竭或休克等,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,阿片类中毒反应表现,急性中毒反应甚至可致死亡，主要表现有呼吸抑制，瞳孔缩小，脉搏细弱，血压下降，心率减慢，下颌松弛，舌根下坠，少尿，无尿，外周循环衰竭，休克,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,大麻中毒临床表现,心率增快 眼结合膜血管充血扩张 体位性直立性低血压 意识不清 错觉 幻觉,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,可卡因症状,心动过速 血压升高 瞳孔散大 肌肉抽搐 幻想 偏执妄想 攻击行为,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,苯丙胺类的症状,多话 头痛 错乱

10、 高烧 瞳孔放大 食欲丧失,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,巴比妥类的症状,共济失调、步态不稳 吐字不清、理解迟钝、思维困难 情绪不稳 行为放荡 道德观念差 中毒性神经病,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,五）神经系统损害,长期滥用阿片类药物可导致中枢和外周神经系统、神经细胞或组织不可逆性的病理改变,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,六）迁延性戒断症状,指部分阿片依赖者在急性戒断期过后，仍在相当长一段时间内存在不同程度的戒断症状，主要表现为乏力、食欲不振、心慌、周身不适和顽固性失眠,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,七）继发病变,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,感 染,长期滥用阿

11、片类药物者机体免疫功能减退，特别是使用不洁注射器注射毒品，极易并发病毒性肝炎、急性肺炎、肺脓肿、性病和获得性免疫缺陷综合征(艾滋病，AIDS）等,七）继发病变,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,对胎儿和新生儿的影响,滥用的药物通过胎盘进入胎儿体内可导致胎儿畸形、发育障碍、流产、早产和死胎,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,其他 长期药物滥用还可对心、肺、肝、肾等身体重要脏器产生不同程度的损害,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,二、诊 断,病史与临床表现 实验室检查,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,病史采集,主动接受治疗病人，临床诊断容易； 强制戒毒需要借助实验室监查； 态度很重要，亲

12、切、和蔼、耐心、热情,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,诊断标准,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,依赖综合症诊断标准,反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质强烈渴求与耐受性； 这种渴求导致的行为已经极大地优先于其它重要活动,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,严重程度,症状标准：反复使用精神活性药物，至少2项症状 严重标准：社会功能受损 病程标准：在最近1年的某段时间内符合症状标准和严重标准,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,依赖综合症症状标准：反复使用精神活性药物，至少2项,有使用某种药物的强烈愿望； 对使用药物的开始、结束、或对剂量的自控能力下降； 明知该物质有害，但

13、仍使用；主观希望停用或减少使用，但总是失败； 对该药物的耐受性增高； 使用时体验到快感或必须用同一物质消除停用导致的戒断反应； 减少或停用后出现戒断反应； 使用该物质导致放弃其它活动或爱好,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,戒断综合征,因停用或减少精神活性物质所致的综合症，由此引起精神症状、躯体症状，或社会功能受损； 症状与病程与停用前所使用的物质种类和剂量有关,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,严重程度,症状标准：停用或减少使用物质，至少3项精神、2项躯体症状； 严重标准：症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状； 病床标准：起病和病程均有时间限制,临床麻醉学-温医大-药物

14、依赖与戒断,精神症状标准：停用或减少使用物质，至少3项,意识障碍 注意力不集中 内感性不适 幻觉或错觉 妄想 记忆减退 判断力减退 情绪改变 精神运动性兴奋或抑制 不能忍受挫折或打击 睡眠障碍 人格改变,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,躯体症状标准：停用或减少使用物质，至少2项,寒战、体温升高 出汗、心率过速 手颤加重 流泪、流涕、打哈欠 瞳孔放大或缩小 全身疼痛 恶心、呕吐、厌食或食欲增加 腹痛、腹泻 粗大震颤或抽搐,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,第五节 药物依赖的治疗原则,预防 临床脱毒治疗 康复治疗 复吸预防和回归社会,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,药物依赖的治疗，是社会

15、的系统工程,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,第六节 阿片类药物依赖性病人的麻醉处理,病理生理特点 精神障碍 营养不良 重要脏器功能下降 孕妇,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,二、麻醉处理,麻醉前准备 麻醉选择 麻醉管理,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,一）麻醉前准备,了解患者药物依赖病史 主要是了解患者药物依赖性的成因，药物依赖的种类、时间、剂量及以往中毒和治疗经过 了解患者重要脏器受损情况 重点了解患者有无呼吸系统感染和心脏功能受损，有无营养不良，低蛋白血症和肝功能损害及严重程度,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,全身麻醉 椎管内麻醉 区域阻滞和神经阻滞,麻醉选择,临床麻醉学-

16、温医大-药物依赖与戒断,全身麻醉,阿片类药物依赖有一般身体情况较差，术中可能出现戒断症状，一般选择气管插管全身麻醉较为合适; 对正在使用依赖性药物者，仍可考虑使用阿片类药物，如芬太尼及其衍生物，且剂量应适当加大; 对处于戒毒期的患者，尽量不用阿片类，镇痛的维持以氯胺酮为主，其它全身麻醉药，镇静药，肌肉松弛药的选择尽量避免选择对心、肝、肾功能影响大者; 一般认为，药物依赖患者对镇静药和全麻药的耐受性增大，药物效应降低，应增大剂量,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,椎管内麻醉,对于时间不长的腹盆腔和下肢手术，也可谨慎施行椎管内麻醉，但由于阿片类药物依赖性患者易发生脊椎感染，术前应仔细检查，尤其注

17、意无穿刺部位的皮肤感染及脊柱畸形和压痛,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,区域阻滞和神经阻滞,一般只在简单的清创手术或伤口缝合等短小手术时采用，且术中应严密监护，及时发现局麻药中毒或戒断症状等情况，必要时改行全麻,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,三)麻醉管理,药物依赖患者对麻醉药物耐受性增加 阿片类药物依赖患者常合并心肌损害 术中可能出现戒断反应 术终推荐自然苏醒,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,第七节 麻醉辅助脱毒,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,定义,麻醉辅助脱毒ROD是一种由麻醉学、危重病学、精神病学和戒毒领域专家以及相应专业护理人员和社会工作者共同参与的快速戒毒医疗措施。

18、 主要是在全身麻醉和深度镇静状态下，用阿片类药物拮抗剂将病人的戒断症状激发出来，并迅速越过高峰期，转入戒毒恢复过程； 优点是近期脱毒成功率高、时间短、痛苦少,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,一、术前准备,了解患者阿片类药物依赖的品种、时间、剂量，戒断症状发作及先前治疗情况，患者主观上必须有强烈戒毒决心，遵循自愿原则；进行详细的术前体格检查，实验室诊断，重点了解有无呼吸系统感染，有无严重心功能障碍，心率失常和传导系统异常，进行肝肾功能检查,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,脱毒过程,监测 麻醉诱导 麻醉维持 诱发戒断症状,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,监测,常规监测心电图、血压、心率

19、、氧饱和度、尿量、体温等指标 为了维持合适的麻醉深度，行脑电双频谱指数、听觉诱发电位和肌肉松弛监测,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,麻醉诱导,诱导前先给予可乐定0.1-0.2mg皮下注射，抑制交感神经活性，进一步控制症状。必要时增加可乐定剂量，最大可达0.5-0.6mg，给予足够的抗胆碱药，预防使用生长抑素；麻醉诱导一般选择快速诱导法，镇痛药必要进可采用氯胺酮,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,麻醉维持,一般用丙泊酚静脉泵注维持，根据脑电监测结果调整给药速度,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,诱发戒断症状,最常用的阿片受体拮抗剂是纳洛酮，诱导完成后，先静脉给予试验剂量的纳洛酮1-2mg

20、，若无血压升高，心率增快等表现，静脉注射负荷剂量维洛酮20-30mg，在10-15min内注射完毕，随即以1mg/(kg.h)的速率泵注维持，严密监视,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,适应症,患者主观上有要求脱毒的强烈愿望，家属支持，并签署麻醉辅助脱毒知情同意书。 有阿片类药物滥用史，戒断症状严重,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,适应证,传统脱毒方法失败 患者由于工作等客观原因，不能接受疗程较长的传统疗法，自愿选择麻醉脱毒,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,禁忌症,患者依靠阿片类药物镇痛，在没有其他有效的替代药物前，不应采用本方法 除阿片类药物外，同时依赖其他药物，如苯二氮卓类、酒精

21、等。 急性可卡因中毒者发生心率失常的可能性大，应列为绝对禁忌证,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,禁忌症,严重心脏病患者，或因药物依赖已经并发严重心脏功能损害者 肝功能不全失代偿期 慢性肾功能不全,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,禁忌证,纳曲酮可影响胎儿发育，也可出现与乳汁中，因此，孕妇和哺乳期妇女禁忌 精神病患者,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,并发证,呕吐和腹泻 典型的戒断症状体征，一般在急性脱毒后其严重程度已大为减轻，但许多患者仍然难以难受。呕吐可通过服用制酸药和抗呕吐药预防 脓毒症 在患者不存在基础感染性疾病的情况下，发生率不高,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,并发症,心

22、血管系统并发症 神经系统 肾功能衰竭 偶见,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,并发症,胃溃疡 药物特异质反应 甲状腺激素抑制 精神病学并发症 烦躁不安，自杀倾向，一般发生于脱毒术后3-5天,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,并发症,死亡 主要原因是肺水肿，上消化道返流和误吸 颅内出血、血肿 戒断症状迁延,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,THANK YOU,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,思考题,简述药物依赖性、精神治疗性及戒断综合症的概念,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,阿片依赖的诊断,诊断标准 根据美国精神病协会制定的诊断标准（DSM-IV），阿片类药物引起的紊乱主要有: 阿

23、片样沉醉（opioid intoxification） 阿片依赖（opioid dependence） 阿片戒断反应（opioidwithdrawal,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,阿片样沉醉,近期使用过阿片类药物； 临床上有意义的不适行为或心理改变，在使用阿片类药物过程或使用后不久有进一步的进展，如欣快伴有冷漠、烦躁不安、精神运动性兴奋或迟钝、判断力损害、社会和职业功能损害等,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,使用阿片或使用后不久瞳孔缩小（严重中毒病人由于低氧血症而瞳孔扩大），并出现下列1个或1个以上体征：嗜睡或昏迷、说话迟钝、注意力和记忆力损害； 症状不能用一般内科疾病引起的或其他精神疾病很好解释,临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断,阿