FeNO测定在哮喘诊断新进展

1、FeNO,作为,Th2,驱动的气道炎症标记物,通过,NICE,指南谈对于哮喘诊断新的认识,中日友好医院,林江涛,世界上最权威的药物和医疗技术评估机构之一,英国国家卫生与健康照护优化署,National Institute for Health and Care Excellence,简称,NICE,是英,国立法授权成立，并独立于政府运行的卫生医疗服务标准制定的法定机构,成立于,1999,年,并与,2005,年更名为英国国家卫生与临床优化署,National,Institute,for,Health,and,Clinical,Excellence,依然简称,NICE,为了体现对社会保障的新责任,

2、于,2013,年,4,月,1,日,再次更名为英国国家卫生与健康照护优化署,National,Institute,for,Health,and,Care,Excellence,简称,NICE,主要负责,新药物和医疗技术的评估,设立药物目录内用药和医疗技术的临床使用标准,为英国国民健康服务体系,NHS,提供药物目录的决策参考,为医务工作人员提供行医准则,拥有决定药物和医疗技术是否进入国家药物报销目录的法定权力,英国国家卫生与健康照护优化署,2014,年,4,月颁布,FeNO,测定在哮喘患者中的使用指南,NICE,诊断指南,12,将呼出一氧化氮,FeNO,测定推荐为帮助诊断成人和儿童哮喘的一种,选择

3、,经过初步临床检查后，认为被诊断为哮喘的可能性为中等的患者（定义见,英国哮喘管理指南,2012,和按照,英国哮喘管理指南,2012,，在其他诊断,方案的基础上，需要增加,FeNO,测定的患者,建议对,FeNO,测试结果为阴性的患者进行进一步检查，因为阴性结果不能排,除哮喘,建议将,FeNO,测定作为使用吸入性糖皮质激素后仍然有症状的哮喘患者,的管理工具,结合英国哮喘管理指南,2012,一起使用,2014,年,NICE-FeNO,指南主要内容,2014,年,NICE-FeNO,指南主要结论,1,5,岁的小小儿使用,FeNO,测定，没有足够证据认为是合适的,诊断的精确性方面，因为缺乏精确性的荟萃分

4、析，因此有大量的不确定性,但委员会接受外部评测小组的观察结果,FeNO,测定的特异性比敏感性更高,患者检测后,FeNO,结果为阳性被更多考虑是哮喘，但,FeNO,阴性结果的患者还,需要其它检测来诊断哮喘,FeNO,不能替代其他检测和临床观察，因此需作为目前临床诊断和哮喘患者,管理的,叠加（补充）手段,FeNO,是药物依从性的标记物,FeNO,测定可以使得哮喘患者和临床医生在治,疗上达成一致,2014,年,NICE-FeNO,指南主要结论,2,推荐,FeNO,检测应用于帮助成人和儿童的哮喘诊断,在初步的临床检查后,如果诊断可能性为中度的哮喘,FeNO,测定和其他指南推荐的检测可同时应,用,FeN

5、O,管理哮喘在儿童和成人中的有更好的成本效益比,使用,FeNO,进行哮喘,管理可以减少治疗费用,不推荐在哮喘控制良好的成人或者儿童中使用,FeNO,测定指导吸入性激素的,减量。推荐,使用,FeNO,来管理正在使用激素但是仍有症状的哮喘患者，因其,使用成本及临床效果更好,因证据还不足,除孕妇以外,对于其它特殊人群（老年人，吸烟及被动吸烟,人群）的使用尚不能提供特别推荐,在成人，儿童及年轻哮喘患者的哮喘诊断及监测,NICE,指南草案,2015,年,1,月,预计发布时间,2015,年,12,月,2015NICE,指南的背景及目的,目前哮喘诊断尚无金标准,初级诊疗机构无法进行激发试验，且乙酰甲胆碱在英

6、国没有支气管激发试,验适应症，医生使用风险自己承担,制定本指南的目的是推荐临床及费用效益比最佳的方案来诊断哮喘，同时,找出哮喘监测的最优方案，来达到哮喘的最佳控制,本指南包括了,0-5,岁小小儿,5-16,岁儿童，以及,16,岁的青少年成年人，疑,似哮喘患者的诊断及被诊断哮喘患者的监测,本指南适用于所有的英国国民健康服务体系,NHS-funded,覆盖的一级、二,级及社区医疗中心对于哮喘患者的诊断及监测,2015NICE,关于哮喘诊断意见稿,建议哮喘诊断流程,哮喘诊断步骤一：初步临床评估,哮喘诊断步骤二,客观检查,5-16,岁儿童以及,16,岁的与青少年成人使用,肺功能作为一线检,查,FEV1

7、/FVC70,可作为阻塞性气道疾病,阻塞性通气功能障碍,的阳性结果,5-16,岁儿童及,16,岁的成人和青年,如有阻塞性通气功能障碍,FEV1/FVC70,则需要,进行支气管,舒张试验,BDR,FEV1,改善,12,和,200ml,作为阳性结果,5-16,岁儿童及,16,岁的成人和青年，如,肺功能正常,但,考虑哮喘诊断,时应进行,FeNO,检查,FeNO=40ppb,作为成人和青少年的阳性结果,FeNO=35ppb,作为儿童的阳性结果,注意以下两者之一的情况,FeNO=40 ppb,为阳性结果，但,PEF,无异常,FeNO39 ppb,为阴性结果，但,PEF,异常,最终的哮喘诊断需使用组胺或乙

8、酰甲胆碱,支气管激发试验,PC20=8mg/ml,可作为阳性结果,小于,5,岁的儿童哮喘疑似患者，需借助观察和临床判断，控制症状作为治疗目标。如果年龄,足够大后（通常,5,岁）依旧怀疑哮喘，可进行客观检查，并回顾诊断,2015NICE,关于哮喘诊断意见稿,建议哮喘诊断流程,对疑似哮喘患者，注意临,床病史以及下列症状,喘鸣,咳嗽,气短,上述症状,24,小时内的变化,或季节性变化,对疑似哮喘患者体检识别喘鸣,音和其他引起呼吸道症状的原,因，但是即便检查结果正常,也不能排除哮喘,仅凭症状而无客观检查,结果不能诊断哮喘,孤立的运动后的症状病,史不能诊断哮喘,询问个人或家族过敏史。记,录引起症状加重的原

9、因,单独的过敏史不,能诊断哮喘,5,岁,依据观察和临床判断进,行症状治疗,当儿童足够年长,通常,5,岁左右,可以进行客观检,查时，如果依旧怀疑哮,喘，可以进行检查并回,顾诊断,5,岁,对怀疑是职业性哮喘的患者，询问被新,近诊断为哮喘或者已经被诊断为哮喘但,控制不良的职业人群以下问题,脱离工作的日子症状是否改善,节假日（非周末正常放假）症状是否,改善,记录所有回答，以便将来回顾,将疑,似职,业性,哮喘,的患,者转,诊至,专科,医生,使用肺功能对成人及,16,岁的青少年患者及,5-16,岁的儿童患者作为一线检查,以,FEV1/FVC70,作为阻塞性呼吸道疾病的,阳性结果,阻塞性通气功能障碍,5,岁

10、的患者，不能基于单一的检查结果诊断哮喘,考虑如下诊断流程,B1,16,岁的青年和成人,C,5-16,岁儿童,考虑如下诊断流程,B2,16,岁的青年和成人,C,5-16,岁儿童,阻塞性通气功能障碍,通气功能正常,诊断流程,A,初步临床评估及对成人及儿童的一线客观检查,接诊断流程,A,诊断流程,B1,对,16,岁肺功能不正常患者,FEV1/FVC70,支气管舒张试验,BDR,增加,FEV1=12%,=200ml,为阳性,FeNO,测定,FeNO=40ppb,为阳性结果,观察,PEF: 2-4,周,变异率,20,为阳性,考虑其他诊断,哮喘诊断,怀疑哮喘,在治疗后症状控制依,然不佳，不能排除其,他诊断

11、,回顾诊断,6-10,周后重复肺功能和,哮喘控制客观检查及回,顾症状,激发试验,PC20=8mg/ml,为阳性,FeNO,25,ppb,FeNO:25-39,ppb,FeNO,测定,FeNO=40ppb,为阳性结果,考虑,其他诊断,转至专科医生,基于临床病史,吸烟史，年,龄，体重，健康水平,以及,客观检测结果做选择,考虑其他诊断,哮喘诊断,观察,PEF: 2-4,周,变异率,20,为阳性,FeNO,25,ppb,但继续有症状,FeNO:25-39,ppb,激发试验,PC20=8mg/ml,为阳性,不要用以下检测来诊断哮喘,空气致敏原的皮肤点刺试验,血清总,IgE,和特异性,IgE,外周血嗜酸细

12、胞计数,运动激发试验,接诊断流程,A,诊断流程,B2,对,16,岁肺功能正常的患者,FEV1/FVC=70,FeNO,测定,FeNO=40ppb,为阳性结果,观察,PEF: 2-4,周,变异率,20,为阳性,激发试验,PC20=8mg/ml,为阳性,观察,PEF: 2-4,周,变异率,20,为阳性,考虑其他诊断,哮喘诊断,不要用以下检测来诊断哮喘,空气致敏原的皮肤点刺试验,血清总,IgE,和特异性,IgE,外周血嗜酸细胞计数,运动激发试验,接诊断流程,A,诊断流程,C,对,5-16,岁的儿童患者,肺功能正常,阴性,FEV1/FVC=70,肺功能不正常（阳性,FEV1/FVC70,考虑其他诊断,

13、回顾诊断,6,周后重复异常的检,查并回顾症状,怀疑哮喘,治疗后症状控制依然不佳时，不,能排除其他诊断,回顾诊断,6,周后重复异常结果的检查并回顾症状,哮喘诊断,观察,PEF: 2-4,周,变异率,20,为阳性,FeNO,测定,35ppb,为阳性,观察,PEF: 2-4,周,变异率,20,为阳性,支气管舒张试验,BDR,增加,FEV1=12%,=200ml,为阳性,FeNO,检查,35ppb,为阳性,观察,PEF: 2-4,周,变异率,20,为阳性,转至专科医生,处评估,观察,PEF: 2-4,周,变异率,20,为阳性,哮喘诊断,不要用以下检测来诊断哮喘,空气致敏原的皮肤点刺试验,血清总,IgE

14、,和特异性,IgE,外周血嗜酸细胞计数,运动激发试验,怀疑哮喘,治疗后症状控制依然不佳时，不,能排除其他诊断,回顾诊断,6,周后重复异常结果的检查并回顾症状,小结,建议,5,岁的小小孩，依据观察和临床判断进行症状治疗,当儿童足够年长,通常,5,岁左右,可以进行客观检查时，如果依旧怀疑哮喘，可以进行检查并回顾诊断,肯定,肺功能检查,作为哮喘诊断的,一线,检查,明确,支气管舒张试验,FeNO,测定及,PEF,可以作为联合诊断手段,由于,NICE FeNO,指南认为,FeNO,在诊断中的特异性可以接受，同时,FeNO,与支气管,舒张试验及,PEF,的成本效益比较好，因此哮喘指南采用了,FeNO,联合

15、支气管舒张试,验及,PEF,作为诊断流程的重要部分,首次对使用,FeNO,来诊断哮喘并明确了截断值,16,岁青少年成人患者,FeNO=40ppb,为阳性结果,5-16,岁儿童患者,FeNO=35,ppb,为阳性结果,由于乙酰甲胆碱支气管激发试验在英国未获得适应症，作为哮喘诊断的最后选择,哮喘诊断、管理好帮手,已经上市的哮喘管理移动端,肺乐,APP,大众版,FeNO,指标,自动计算,PEF,变异率,肺乐,APP,特点,更全面的哮喘管理评估指标：症状评分、炎症指标,FeNO,PEF,症状评分,根据患者记录，自动生成,2014GINA,指南哮喘症状控制评估表,炎症指标,FeNO,下载注册,APP,的患者，其,FeNO,测定数据将云端自动同步到移动端，利于判断炎症控制水平,肺乐智能峰流速仪,PEF,即将上市,外形设计美观，易于携带，用户只需要进行吹气,APP,端自动记录并分析出,PEF,的变,异率，省去所有复杂计算，随时监控哮喘病情，老少皆可使用,为医生、患者提供更高效的诊断、哮喘管理方案,总结,哮喘是异质性疾病，临床尚无单一检查结