医院内感染的预防和控制【业界特制】

1、医院感染的预防与控制,1,高等课堂,WHO：全世界任何时候都平均有140万医院感染患者 美国：医院感染造成每年4.8万人死亡，增加开支达81亿美元（2006年公布） 英国：每年有32万医院感染病例，其中5000例是致命的，每年造成10亿英镑损失 我国：每年约有400万病人发生医院感染，直接导致的经济损失达160亿240亿元,医院感染,全球公共卫生难题,2,高等课堂,医院感染,什么是医院感染？ 为什么会发生医院感染？ 怎么预防和控制医院感染,3,高等课堂,是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。 医院工作人

2、员在医院内获得的感染也属医院感染,医院感染 nosocomial infections,4,高等课堂,一、下列情况属于医院感染 1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2.本次感染直接与上次住院有关。 3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 6.医务人员在医院工作期间获得的感染,医院感染 no

3、socomial infections,5,高等课堂,二、下列情况不属于医院感染 1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作,医院感染 nosocomial infections,6,高等课堂,判断医院感染的原则,时间：有潜伏期的:住院日平均潜伏期 无潜伏期的: 48小时 部位：不同部位 病原体：新的病原体 新生儿在经产道时获得的感染 临床表现和实验室检查,7,高等课堂,医院感染的分类,8,高等课堂,又称自身感染或难

4、预防性感染，由患者自身携带的病原体造成的感染,内源性感染 endogenous infections,正常菌群或条件致病菌致病 寄居部位改变 二重感染,难防,9,高等课堂,又称交叉感染或可预防性感染交叉感染，病原体来自病人体外,外源性感染 exogenous infections,病原体的来源,空气,医务人员,器械,患者体表,10,高等课堂,造成医院感染的必备条件有哪些,11,高等课堂,感染源,已感染的 病人,带菌者,患者自身,动物,环境,12,高等课堂,传播途径,接触,空气,注射、输血,水、食物,生物媒介,13,高等课堂,感染源,传播途径,易感宿主,免疫力 下降的人,感染链,14,高等课堂,

5、医院感染的原因,15,高等课堂,客观原因,1.易感人群集中，病原微生物种类繁多,16,高等课堂,客观原因,2.侵入性诊治手段增多,17,高等课堂,客观原因,3.医疗技术进步和仪器设备更新,心血管、癌症根治术、器官移植术,18,高等课堂,主观原因,4.滥用抗生素,Sir Alexander Fleming,19,高等课堂,主观原因,滥用抗生素,据2010年8月11日出版的英国柳叶刀-传染病报道，目前有一种新的不明原因的病症正在一些国家流行，而且极有可能蔓延全球。 这种病菌之所以“超级”，是因其“刀枪不入”，能抵御所有抗生素。感染后死亡率很高，因此引起了医学界的恐慌。 有专家甚至悲哀地断言：人类至

6、少10年内研究不出对其有效的抗生素,世界卫生组织预言“抗菌药滥用造成的危害比艾滋病更为严重，人类将面临无药可用的境地,20,高等课堂,医院布局设施不完善或不合理 管理制度不健全：无章可依 管理流于形式：有章不依 院领导和员工缺乏足够的认识和重视,医院管理不善,主观原因,21,高等课堂,预防控制原则 隔离感染源； 切断传播途径； 保护易感人群,医院感染预防控制,22,高等课堂,预防控制措施 世界卫生组织于1986年向全球推荐的五类措施包括： 消 毒 隔 离 无菌操作 全理使用抗菌药物 监测并进行感染控制的效果评价,ICU医院感染预防控制,23,高等课堂,ICU医院感染预防控制,措施实施如下： （

7、一）工作人员管理 （二）病人管理 （三）陪人管理 （四）建筑布局和相关设施的管理 （五）医疗操作流程管理 （六）物品管理 （七）环境管理 （八）抗菌药物管理 （九）医疗废物与排泄物管理 （十）监测与监督,24,高等课堂,一）、工作人员管理,执行标准预防： 标准预防指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则,ICU医院感染预防控制,25,高等课堂,

8、1.工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙,ICU医院感染预防控制,26,高等课堂,2.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARA等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换,ICU医院感染预防控制,27,高等课堂,3.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。 4.工作帽：一般性

9、接触病人时，不必戴帽子，无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子,ICU医院感染预防控制,28,高等课堂,5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套，特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套,NICU医院感染预防控制,29,高等课堂,6.手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建

10、议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手,ICU医院感染预防控制,30,高等课堂,7.人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.81:1和2.53:1以上。 8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人,ICU医院感染预防控制,31,高等课堂,9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者)，有条件可每年注射流感疫苗。 10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤

11、其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识的技能的培训、监督,ICU医院感染预防控制,32,高等课堂,1.应将感染与非感染病人分开安置。 2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。 3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置,二）、病人管理,ICU医院感染预防控制,33,高等课堂,4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。 5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。 6.医务人员不

12、可同时照顾正、负隔离室内的病人,ICU医院感染预防控制,34,高等课堂,7.如无禁忌证，应将床头抬高30。 8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次,ICU医院感染预防控制,35,高等课堂,注： 耐甲氧西林苯唑西林的金黄色葡萄球菌 E耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 ESBLs 产超文谱-内酰胺酶,9.常见多重耐药菌感染患者的隔离措施,36,高等课堂,三）、探视管理,1.尽量减少不必要的访客探视。 2.若被探视者为隔离病人，建议穿探视专用的清洁隔离衣。探视者穿鞋套或更换ICU内专用鞋。 3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染

13、性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视,ICU医院感染预防控制,37,高等课堂,4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手； 5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。 6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。 7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识,ICU医院感染预防控制,38,高等课堂,1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等。应相对独立。 2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1

14、个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房,四）、建筑布局和相关设施的管理,ICU医院感染预防控制,39,高等课堂,3.ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议1518M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为1825M2。 4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套,ICU医院感染预防控制,40,高等课堂,五）、医疗操作流程管理,1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单

15、、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒清擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换,ICU医院感染预防控制,41,高等课堂,2.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染,ICU医院感染预防控制,42,高等课堂,悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道

16、口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管,ICU医院感染预防控制,43,高等课堂,3.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管,ICU医院感染预防控制,44,高等课堂,1.呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次

17、。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗 净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒,六）、物品管理,ICU医院感染预防控制,45,高等课堂,2.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对于感染或

18、携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒,ICU医院感染预防控制,46,高等课堂,3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹,ICU医院感染预防控制,47,高等课堂,4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换、枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。 5.便盆及尿壶应

19、专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min,ICU医院感染预防控制,48,高等课堂,七）、环境管理,1.空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日23次，每次2030min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患,ICU医院感染预防控制,49,高等课堂,动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次,ICU医院感染预防控

20、制,50,高等课堂,2.墙面的门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置,ICU医院感染预防控制,51,高等课堂,3.地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大,ICU医院感染预防控制,52,高等课堂,在地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000m

21、g/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510min）或消毒剂浸泡消毒,ICU医院感染预防控制,53,高等课堂,八）、抗菌药物管理,参见卫生部抗菌药物临床应用指导原则,ICU医院感染预防控制,54,高等课堂,1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。 2.拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂,九）、医疗废物与排泄物管理,ICU医院感染预防控制,55,高等课堂,3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医

22、疗废物按照医疗废物分类目录要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。 4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。 5.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖,ICU医院感染预防控制,56,高等课堂,1.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。 2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验,十）、监测与监督,ICU医院感染预防控制,57,高等课堂,3.加强医院感染耐药菌监测，对于异常情况，及

23、时采取干预措施。 4.不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。 5.医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题胶时纠正解决,ICU医院感染预防控制,58,高等课堂,6.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施,ICU医院感染预防控制,5

24、9,高等课堂,医院感染,什么是多重耐药菌感染？ 为什么会发生多重耐药菌感染？ 怎么预防和控制多重耐药菌感染,60,高等课堂,多重耐药菌的定义,多重耐药菌(multi-drug resistant organism, MDRO) 主要是指对临床使用三类或三类以上不同类别的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 例： 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他定、头孢吡肟） 抗假单胞碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类,61,高等课堂,常见多重耐药菌包括,耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶(ESBLs)细菌 多重耐药泛耐药铜绿假

25、单胞菌 多重耐药结核分枝杆菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌,62,高等课堂,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加 医疗费用急剧上升,63,高等课堂,64,高等课堂,呼吸道定植,肺部感染,血源性感染,尿路感染,伤口的定植和感染,皮肤的定植,感染部位,65,高等课堂,预防和控制多重耐药菌，我们该如何做,66,高等课堂,一、建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报告制度,完善多重耐药菌的主动筛查制度：对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素 -长期入住ICU患者； -接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染； -留置各种插管如气管插管或切开； -合并慢性基础疾病患者。 常规采集痰培养、鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植,67,高等课堂,二、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生,严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案； 根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。 严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定,68,高等课堂,三、强化预防与控制措施,一）严格实施隔离措施 1、对所有病人均应执行标准预防措施。当执行有飞溅物产生的操作时如伤口冲洗、