冠心病的心电图诊断及鉴别

1、电压LLi1L1 FnV- 110,2 s,n_-UURR间期U波舖段窦性心律:P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波振幅在II导联和VI导联最高 ,II、III、&VF导联P波直立。:正常窦性心律时心率在60-100次/分心率：67 b/m QRS时限：0.08s小由U強齐P-R间期：017s Q-T间期：0.37s*QTc: 0.39 电轴：25aVL正常心电图 . 卜 . ? 记录日期：2005-07-09记录时间：08:15:50 报告日期：2007-06-06报告医师：励锦华 00540 50 W10 mm/mV 25 mm/sM： 109 b/rn QRS时限：

2、0.08s心电图诊断:间期:0.13s Q-T间期：0. 32sZk a i rvvlirh SI *3IaVRJU5.aVLV6a%-：卜.莖：49 b/m QRS时限:0.10s小由圉论軒R 间期：0.15s Q-T 间期：0.41s*c: 0.37电轴：65录日期：2007-05-25 记录时间：14:17:47报告日期：2007-05-25 报告医师：励锦华/张 0. 05-40 50 W10 ram/mV 25 血各媲冠皿病的皿电S四、缺血型心肌病型冠心病五、猝死型冠心病根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心 肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五 种临床类型 一、心

3、肌梗死型冠心病:二、心绞痛型冠心病:三、无症状型冠心病心肌梗死（一）特征性改变：1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早岀现的改变是缺血性T波改变， 最初期，表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺 血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟 晚于心内膜，复极程序发生戎变出现对称性T波倒置。心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首 先表现为缺氧，心肌的有氮代谢降低，能量供应减少 ,细胞内K +丢失较多，使心肌复极时间延长及复极 顺序废生衣变。心内膜下心肌缺血一高大的T波41T4VFrL.rpjpt05-r 40HzDi26:前壁心内膜下心肌缺血（V2V6）心外膜下心肌缺血一倒置T波:前壁心外

4、膜下心肌缺血（V2V6）2、损伤性改变:随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，岀现心肌损 伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损 伤性图形改变。主要表现为ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬 高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈 弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤不会持 久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不 能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除 极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死 反.心由国面向桶那諏付的导联产牛病理件c沖战呈典型

5、急性心肌梗死心电图诊断的三要素:1、病理性0波（坏死改变）1) Q波增宽004S2） Q波加深1/4 R Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）雪i:x?书丐 X:F:I BSsxzyffg;ttt3;Efs. l&ffilig思OF Tm wn&廊霸豳尉豳r9 fl:iuEeK- t_ 9t9 工 T1 二 ” rnt t hrfdrmzrHB 一爲县ir三-1H+Mnf帀一2.1.IT:TrrdMna 1 *6 - in 1 4 : 14 1 tb 丁 - :iun 二Hr一卄rFH（二）心电图的动态演变及分期1、超急性期：时间：数分钟至数小时（大多在

6、3小时内） 心电图：1） ST段斜形抬高、T波高耸。2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。临床意义：此期因图形不典型，容易漏诊。心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分 重要。2、急性期:时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、 病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、 损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行 严密观察。3、亚急性期:时间：数周至数月，一般为6周至6个月。心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线,T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性Q波存在。临床意义：患者可逐渐开始体

7、力活动。4、陈旧性期：时间：46月以后。心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固 定不变，病理性Q波。如小范围梗死, 病理性Q波可变小或消失。近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后， 可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电 图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。(三)心肌梗死的定位诊断:前间壁：VI、V2、V3:前壁：V3、V4、V5:广泛前壁：V2V5 (VI) (V6):高侧壁：I、AVL:侧壁：V5、V6、V7:下壁：II、皿、AVF:正后壁：V7、V8、V9:右室：V3R、V4R、V5R早期近期陈IH期急性期承急性心肌梗塞的图形演变心血菅用药:心率：99 b/mP-R间

8、期：0.15sQTc: 0. 52QRS时限：0. 08s心电图诊断:LM广泛繼心肌甦 Q T间期：0.41s电轴：叨。1tV1V4-4aVLaVFV6HI CI mm/mVQC:00:11:31 报告H期：2005-0531报告医师：杜煦晒 0.05-40记录日期：2005-05-31记录时间 * a 、 o q * * * . !- Ia . -I .* a * *1 * * * 1 * * ：( ! - 1: : J :-:i -r . .: : .f 悭69 再0 3& S.0 -叵JL0 8【.0 -琛叵干d *600 10 Eq 09-勺 AwisS、1s60ssoz -舔ra和罡

9、 Eom佔左联忠 6甲空soz -舔口哄电翅60 一择曲 Eo U&岂.0養叵亍日二.0鑫叵干d 80.0 ws mq AyMG；率95 b/B QRS时限：0.09 心电图诊軸下如观卅禅 念瑚）R 间期：0.20Q-T 间期：0.39M 1Tc: 0.49 电轴：T度己录日期:2003 06 18 记录时间:16:50:51报告日期：2003-06-19 报告医师：包小君25 mm/sASUM21 (: ;! 1i.： . jAL _ * iU 1 ;bq r i.; ：: : :i.;. I”X11 ;-:Ii 1 : i - q1 ; Jj 1” :Jr-i* .i1 i tr-: ；

10、i: ;f垸“: ! 4、!1 *1I二: ) r J :1 “ kf i jL；“L:( J: J彳4k:| f 11:.: ! 4*: 1 ”I1 ; 11 1 :* 1 4. . !X9 : - b f * : * : | ： *:.: q:! :) 11 : - :- ； ! Il、:-: 1 : ;1 :；i:-J1 1I. 1 :- :L I ! ：* 皑07-聚曲 再0 -OS 、oc.o -隸叵 1 占、v.0 恵需V二00善s为白/q三曹IPArnMrrrnrTIJWAAZJ/F I | I I 11|AZr _r_ /rfj7*jVIV3导联ST段抬高，aVL导联ST段抬高

11、，aVF导联ST段下降,提示左前降支近段 闭塞皿、aVF、V5、V6 导联ST段T , VI V4导联STI z提示下壁、前侧壁AMI ;右上图显示左回旋支中段闭塞缶导联ST抬高 II导联，I和aVL导联ST段压低,提示右冠受累；VI导联ST段抬高,提 示病变位于右冠近端，与造影结果相符（A为支架前，B为支架后）:WlV5、I、aVL、aVR导联ST段抬高，、皿、avF导联ST段压低，VI、V2导联Q RS波群呈R型，11、III、aVF、V6导联ST段压低。冠状动脉造影显示左主干次全闭塞（ 上），右冠状动脉正常（下）IIIAVB ,除I、aVL外所有导联ST段明显抬高。造影显示左前降支中段（

12、A ）、右冠状 动脉近端闭塞（B ）不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死:（非透壁性心肌梗死）1、普遍导联ST段较显著的 抬高或压低。2、T波双向或倒置，双肢对称，有时仅见T波改变，出现巨 大而倒置的T波ST波，并有 动态变化。（二）右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R导联ST段抬高，T波倒置 并出现病理性Q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗 死。3、临床可有右心功能不全的体 征和血流动力学障碍。3、不出现病理性Q波4、临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变（三）心房梗死当心室肌梗死合并有下列心 电图改变，可考虑同时有心 房梗死的可能。1、P-R段移位：升高或压低。2、P波增宽、粗钝、畸形并有 动态

13、变化。3、在血流动力学稳定的情况下 ,出现较为持久的房性心律 失常。4、常伴有其他心肌梗死的表现（四）持续性ST段抬高的 心肌梗死慢性冠状动脉供血不足（一）心电图复极变化1、缺血性T波变化（1）T波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变 锐。（2）T波振幅的改变：左胸导联T波振幅逐渐降低 进一步所有导联T波低平。（3）T波方向的改变：T波双向或倒置，甚至呈“冠状T” o（4）缺血性T波改变常呈定位分布（5）缺血性T波多有动态改变2、缺血性ST段变化(1) ST段平坦延长：在基线上平直延长0.12S, 常见于以R波为主的导联，并在早期出现。(2) 缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低2 0.05

14、mV (0.5mm)(III导联除外)。常见的几种类型：水平型：R波顶点垂线 与ST段的交角等于90度。下垂型：R波 顶点垂线与ST段的交角90 。近似缺 血型：R波顶点垂线与ST段的交角90 0 , 80 ,而且下移0.075mV3、U波的变化：在T波直立的导联出现U波倒置4、Q-叮可期的变化：Q-T间期延长（二）心电图除极变化1、QRS波群增宽,电压降低。2、传导阻滞：房室传导阻滞 、完全性或不完全性左右束枝阻滞、房内阻 滞等。0.04&x( *0. 3mro) = -0.012mms3、心律失常：各种早搏及心 房颤动，以室早T TTttniUS-IsHrrHlrn心绞痛（急性冠状动脉供血

15、不足）:静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有 心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。:心绞痛发作时心电图：出现暂时性心肌缺血引起的1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移O.lmV以 上，发作缓解后恢复。2、T波倒置，原有T波倒置的患者，发作时可变为 直立（所谓“假性正常化”）。3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U 波的变化。男，54岁。多支病变，心绞痛发作时，大面积前壁缺血:变异型心绞痛：特征性表现为病变部位的导联：1、ST段抬高，并伴有对应导联的ST段下移。通常见 于V2V6导联，特别是V4V6。ST段抬高一般是显著 的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。

16、 发作缓解后ST段迅速恢复正常。2、发作时T波增高，缓解后T波倒置。3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的 变化。4:7;!: Lz 对应导联stWaVF导联ST抬高男件53岁心绞痛发作时II111室型收缩运动未见异常LVEF=93%.冠状动脉造影冠脉发育为右优势型右冠开口处局限性狭窄80b中段狭窄80%.冠脉内注入硝酸片油后狭窄完全消失左主干前降支14旋支未见异常.结论冠心病单支疝变亠二.窄80%用a百:X典型心绞痛变异型心绞痛:发作时ST段降低:T波低平、双向或对称性倒 置:若心电图不正常，发作时无“假性改善”:发作时很少出现心律失常:运动试验可出现阳性改变:以后若发生心肌梗

17、死，部位 难以预料:ST段抬高，对应导联ST段降低:T波直立高大:发作时有“假性改善”:约半数发作时伴有心律失常，以室早及AVB多见:运动试验很少出现阳性改变:以后若发生心肌梗死，其部位 往往是心绞痛时ST段抬高的部位诊断慢性冠状动脉供血不足心电图的辅助试验（一）活动平板运动试验1、适应症：对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断;评估冠心病病人的心脏负荷能力；评价冠心病的药物或手术治疗效果；进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。2、禁忌症:（1）急性心肌梗死（2）不稳定心绞痛（3）心力衰竭（4）中、重度瓣膜病或先天性心脏病（5）严重的肺部疾患或高血压，血压超过 160/1 OOmmHg 以上

18、者（6）急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄（7）年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患3、零話W后爲1UTO麟出现严重心律失常 ST段抬高，很少见3-2男，70岁。急性ST冶高约与mi丽浚生了心言ynrKvKKv-KKKir- VTT/f却g =沁“O升M三 MC乡會空E刑彷1符支1 ST丘 ZT丄_VViAA/lAMMMWWvvvvvwvvwAMA/WWWM/VvWiAAvwvmyyVv判性70矽。，| M夂術联彳化fJ旳松艮寸七 領还发丁，（住1动画 32-4 忘性朗说收缩请技心空敢幼图记录丁念性下加及帅仙仝心肌梗死琦 “c图A出现成对參悝明前收領1*1 B 1个左灶财刖: Sft 2个宓性K的收细出理柱爭1牛主性朗mr收纸的T波顾呼上形型，R.on-T理公电催Mfl MU收 吕经电d&复律，年扃死于，匚、力班憑急性ST段抬高的人群中，发生的心室颤动触目惊心男7H6穴急憧抬高1 ：4也1泼心室颤动_HH；rU；w：r 54:佳鑿汐法Ime“ _ i：ihsai：i mu V- Y = 、 tb 7 r 亍厂霍 t p = iltfSftSrd 肝出 d；阿 i枷，HEW 凰曲諦MM贮伽iUHl4HHIIill! aiWi. 激JU勦膜ST抬高