脑出血护理查房.ppt

1、脑出血护理查房,疾病相关知识,护理评估,护理问题及措施,病史简介,主要内容,2,病史简介,基本资料: 患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压期、肺部感染 病史汇报： 患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅ct示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺ct示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科 既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想,3,病史简介,入院体检： t 37, p85次/分，r

2、20次/，bp146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常,4,病史简介,辅助检查 5月12日： 血常规：wbc14.73109/l，neu% 88%,中性粒细胞绝对值13109/l 5月19日 生化:alt 280iu/l,总胆红素 51umol/l，直接胆红素 17.3umol/l，间接胆红素 33.7umol/l，尿酸 535umol/l，二氧化碳 31mmol/l，血钾 3.0mmol/l，血糖 6.3mmol/l 血常规： wbc11.03109/

3、l，中性粒细胞绝对值7.87109/l,5,病史简介,辅助检查 5月12日 头颅ct示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml； 肺ct示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液,6,治疗用药,7,护理评估,8,护理评估,9,护理评估,10,目前情况,患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力ii级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能,11,患者目前的问题,12,p1:脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有

4、关 急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 避免情绪波动。 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视 抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。 监测血压，保持血压平稳。 护理评价：患者目前无明显头痛症状,护理问题及护理措施,13,护理问题及护理措施,p2：生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制有关 护理目标：患者住院期间生活护理能够满足 口腔护理bid； 床上擦浴qd，湿扫床bid； 修剪指趾甲biw； 病情平稳时，床上洗头qw； 了解病人所需，随时予以满足。 护理评价：患者在院期间生活护理得到满足,14,护理问题及护理措施,p3：皮肤完整性受损

5、的危险与不能自行翻身有关 护理目标：患者皮肤完整无破损 建立翻身卡，q2h翻身并记录； 加用气垫床，保持床单位平整； 禁用热水袋； 大小便后及时清洗，保持清洁干燥； 必要时应用保护剂、保护膜； 增加营养摄入。 护理评价：患者住院期间皮肤完整,15,护理问题及护理措施,p4.营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关 护理目标：患者各种营养生化指标改善 鼓励选择高蛋白、高维生素类食物； 喂饭时适当摇高床头，避免呛咳； 静脉高营养； 遵医嘱对症对因治疗。 护理评价：患者生化示白蛋白值正常,16,护理问题及护理措施,p5：肢体活动障碍与偏瘫有关。 护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，

6、躯体活动能力增强。 保持良好肢体位置，做好早期康复护理； 评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进； 评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。 护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强,17,护理问题及护理措施,p6：语言沟通障碍与失语有关。 护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求 向病人解释不能说话的原因； 利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式； 鼓励病人与他人简短的交谈； 病情允许，可按语言训练计划进行训练。 护理评价：能与患者进行基本的沟通,18,护理问题及护理措施,p7：坠床的危

7、险与肢体偏瘫有关 护理目标：患者住院期间无坠床发生 使用双侧床档； 动态评估患者坠床风险评分； 患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。 护理评价：住院期间未发生坠床,19,护理问题及护理措施,p8.肢体废用综合征与肢体偏瘫、长期卧床有关 向患者及家属解释功能锻炼的重要性； 提供合适的鞋子，防止足下垂； 每日定期进行肢体功能锻炼； 更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。 护理评价：患者目前无废用综合征发生,20,潜在并发症及护理措施,1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关 绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300 ； 15-30分钟观察一次p、r、bp，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即

8、联系医师，保持静脉通道； 遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快； 嘱病人排大便时勿强行用力。 护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝,21,潜在并发症及护理措施,2.潜在并发症：消化道出血与脑出血致应激性溃疡有关 及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检； 每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况； 温凉流质，避免辛辣刺激性食物； 如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂； 准确记录出入量。 护理评价：患者未发生消化道出血,22,潜在并发症及护理措施,3.泌尿系感染的危险与患者抵

9、抗力下降有关 妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压； 采用高举平台法固定导尿管； 及时倾倒小便； 密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生； 准确记录24小时尿量； 会阴擦洗bid，换尿袋qw。 护理评价：患者出院时尿常规结果正常,23,脑出血相关知识,24,病因,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病,25,临床表现,临床特点： 多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状 70脑

10、出血发生于基底节区的壳核及内囊区,26,临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,27,临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,28,辅助检查,头颅ct或mri（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像,29,辅助检查,脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影 动脉瘤、血管畸形征像,30,治疗要点,治疗原则 控制血压;防止再出血； 控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症,31,治疗要点,控制血压 随颅内压下降血压亦降低。 血压高于220/120mmhg时行降压处理。 常用硫酸镁、速尿等（作用缓和,应将血压控制于较平时