事故案例分析

1、地铁运营事故案例讲析,二一三年四月,一、事故定义及基本特性,何为事故？ 事故是发生于预期之外的造成人身伤害或财产或经济损失的事件。 也就是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人意志的、迫使活动暂时或永久停止，可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件,何为生产安全事故？ 生产安全事故是指在生产经营活动中或与生产经营活动有关的活动中发生的造成人身伤亡、财产损失或一定社会影响的事故,事故的基本特性 a、因果性： 多因素、共同作用 b、随机性： 时间、地点、后果 c、潜伏性： 系统存在隐患、触发因素 d、可预防性： 人造系统、可预防的,二、事故发生原因,a、乘客因素 不遵守乘车守则 人为故

2、意破坏 无应急技能或应急技能低,b、工作人员因素 缺乏安全意识 缺乏对“三品”的识别能力 自身处置各类突发事件的能力,1、人员因素,a、供电系统： 电气火灾、触电 b、车辆系统： 列车失控、轨道损伤或断裂、列车脱轨 列车相撞、列车火灾等 c、通信信号系统：传输失败、运营瘫痪、发生安全事故等 d、环控通风系统：扩大事故后果和影响等 e、给排水系统：污染、职业伤害、雨水倒灌 杂散电流腐蚀给排水管道等 f、其他辅助设施：踩踏、火灾、电扶梯事故等,2、物质（机械）因素,a、自然环境 台风 洪涝水淹 地震 雷电等,b、社会环境 恐怖袭击 社会性自杀等,3、环境因素,4、管理因素,a、遵法守规，建立规章

3、执行标准，严格验收 完善规章 遵章守纪 b、机构建设及职责确立 完善专职安全管理机构 明确职责，持证上岗,c、安全投入 安全自己投入 保障劳动防护用品 保证安全宣传 参加工伤保险等,三、事故造成后果,1、给国家和集体财产造成损失 列车损坏、公共设备设施损毁等 2、给他人带来伤害 3、对社会造成不良影响 恐怖袭击、安全信任度等 4、给自己带来损失 处分、伤残、家庭伤害等,四、事故分类,1、按照事故后果分： 依据安全事故所造成的人身伤亡、财产损失或社会影响程度可以分为： a、特别重大事故 b、重大事故 c、较大事故 d、一般事故,2、按照事故性质分： 依据导致安全事故所发生的原因性质，安全事故可以

4、分为： a、员工伤亡事故 b、交通事故 c、火灾事故 d、其他安全生产事故,3、按照地铁行业特点和运营特性分： 根据地铁运营组织过程、运营特性和地铁运营客运服务危险有害因素，结合国内外地铁运营多发事故案例实际情况，地铁运营安全事故可分为： a、设备设施类事故 b、行车类事故 c、客运类事故 d、自然灾害类事故 e、其他人为性事故,五、事故报告、调查与处理,一、事故报告 发生时间、地点； 关系人员姓名、职务； 事故现场情况； 事故概况及原因； 人员伤亡情况及设备损坏情况； 已经采取的措施或是否需要救援； 其他应当报告的情况及要求； 事故报告后出现新情况的，应当及时补报,二、事故调查 事故调查报告

5、 三、事故处理 a、现场处置 高度集中，统一指挥 先全面、后局部，先救人、后救物 尽快开通线路恢复运营 妥善保护事故现场以及相关证据 b、事故后处理 根据事故调查报告，认定事故性质，审定事故部门/个人应承担责任的划分，根据审定应承担的责任，依照相关规定实施处理,六、事故预防,1、事故预防基本概念 事故预防就是根据事故模式理论，分析事故的致因及相互关系采取有效地防范措施，消除事故致因因素，从而避免事故的发生。 2、事故预防的内容 a、对重复性事故的预防 b、对预计可能出现事故的预防 3、事故预防的基本原则 可预防、防患于未然、 根除事故原因、全面治理（3e对策,4、事故预防措施 a、行为预防措施

6、 通过人员调整、教育、训练等措施，消除人的不安全行为。 开展安全宣传教育培训 创造良好的作业环境和乘车环境 制定相关人员行为准则 建立长效的行为预警、监督检查制度,b、技术措施 通过工程技术措施实现机械设备、生产作业条件的安全，消除物的不安全状态。 设施、设备设计期充分考虑其安全可靠性 采用先进的设备及其检测体系 建立自动监视及自动报警系统,c、管理措施 通过制定一系列的遵循相关法律、法规的技术文件、安全法令、规章、规程等规章制度、落实安全生产责任，规范人们在生产生活中的行为准则，达到预防事故的目的。 明确安全管理组织架构 制定完善的安全管理规章制度 加强安全生产的监督与检查 建立应急预案体系

7、，并进行经常性演练,案例1：乘客受伤事件,1、事故经过 一位乘客在车站公厕内使用手纸的过程中，不慎刮到厕所不锈钢便纸盒盖的边缘，造成乘客右手食指有一个大约 1 公分长度的伤口，伤口较深流血比较多。经调查，乘客在使用手纸的过程中与不锈钢便纸盒间距不足 10公分，不锈钢盒便纸盖边缘锋利，非常易造成乘客在使用时发生划伤,2、原因分析 a、直接原因 由于车站公厕不锈钢厕纸盒在长期使用已成变形状态，非常容易划伤。 b、间接原因 厕所内的设备安装位置存在缺陷，乘客使用手纸时与纸盒的距离太近，乘客不容易注意到纸盒的状态。 不锈钢便纸盒的盒盖边缘比较锋利，使用过程容易伤人,3、经验教训 车站公厕内的设备虽小，

8、但发生故障时也会对乘客造成伤害，对于发生变形的设备，评估存在的安全隐患，做好防范措施，及时维修或者更换。车站后续已经对该类不锈钢便纸盒拆除。 纸盒的安装位置可以考虑改变，使得乘客在使用过程中方便观察纸盒的位置和状态。 更换纸盒的种类，如采用圆盘式塑料便纸盒，为乘客提供服务,案例2：工程车超限事件,1、事故经过 一辆工程车在出库进行作业， 进入九和路入段线s1908-x1916区域内，司机发现车顶有火花，并伴随着声响，立即停车，经随车接触网工班人员检查，发现车顶接触网作业平台右护栏在垂直位，接触网汇流排、接触网作业车作业平台护栏烧伤,2、原因分析 a、直接原因 工程车出库作业前， 供电中心工作人

9、员曾上车进行设备测试，作业完毕后没有恢复设备状态，使已经超限（4010mm)的工程车作业平台与接触网安全距离不足。 b、间接原因 工程车司机动车前的备车作业，没有检查出作业平台仍处于垂直位,3、经验教训 供电中心的工作人员应认真按照操作指引来执行设备测试等作业，部门和中心应该加对员工的教育，加强对作业后的出清工作的执行； 工程车司机应认真执行整车作业流程标准，平时多加强车队教育，组织好作业标准的学习； 加强对作业标准化的安全检查,案例3：未停电检修作业造成触电事故,1、事故经过 2005年5月10日，某钢铁股份有限公司冷轧热镀锌定修，设备检修有限公司电修厂开关三组王某(班长)等五人接受冷轧厂点

10、检作业区点检人员章某的书面委托，对二号热镀锌高压变电室高压柜做“开关试验”。在开关试验项目基本结束后时，冷轧厂点检人员文某要求追加高压开关接地刀闸维护、清灰项目。结果王某在开启未停电的高压柜下柜盖板时，触及高压柜内带电裸露部分，发生触电事故，经医院抢救无效死亡,2、事故原因分析 操作人员在进行高压开关接地刀闸维护、清灰作业时，触及高压柜内带电裸露部分，是造成触电死亡事故的直接原因； 操作人员作为高压作业工作负责人，在打开高压柜下柜时，未按电业安全工作规程进行停电、验电、装设接地线的情况下盲目进行作业，是造成这起死亡事故的主要原因； “三方确认制度”执行不规范，是造成这起死亡事故的重要原因； 对

11、职工遵章守纪教育力度不到位是造成事故的间接原因,3、经验教训 加强员工的安全意识培训，员工在特殊作业时必须按照要求作业，认真开展危险源辨识，梳理检修作业中的危险源并严格控制； 细化、完善危险源辨识，落实有效的防范措施，坚持标准化作业，防止事故的发生； 各级管理者加强对员工的安全意识培训，加强安全指导和检查力度，在生产设备检修、维护作业时，要确保安全第一，严格按照电业安全工作规程和“三方确认制度”进行作业,案例4：6.9”演练列车红灯开车事件,1、事故经过 2012年6月9日，1号线固定闭塞法开行202次演练列车，14:30时列车整列到达金沙湖站，在确认车站人员“好了”手信号后，未确认出站信号机

12、x2302信号开放，进入司机室。由于列车无法建立定位，点式atp无法获得，监控员、指导司机进行切除atp操作，将rm模式转换为nrm模式。监控员见当值司机进司机室，就告知“atp切除好了”。当值司机以为具备动车条件，随即动车，14:31时越过显示红灯的x2302出站信号机。此时，下沙西站值班人员发现202次演练列车侵入发车进路，立即汇报行调。行调通过ats确认后，通知下沙西站取消x2203至x2208信号机接车进路。下沙西站随即取消接车进路使x2203区间道岔防护信号机显示红灯。14:32时列车越过显示红灯的x2203继续运行， 14:33时，202次演练列车到达下沙西站。（视频,2、事故原因

13、分析 a、直接原因 当值司机违反基本作业制度，未认真执行对地面信号的确认及呼唤应答制度； 监控员没有真正履行监控职责； 指导司机陈昌豪在行车过程中没有起到应有的监督指导作用,b、间接原因 行车调度员未在临时控制中心ats界面上全时监控； 下沙西站汇报列车冒进信号后，行车调度员未立即呼叫司机停车； 冒进列车未停车的情况下，为了拦停列车，盲目指挥下沙西站取消已办理完毕的接车进路,3、经验教训 加强对员工的规章、制度的学习和安全教育，使员工熟练掌握本岗位安全操作技能，提高员工安全意识和专业技术水平。 此事件暴露出员工在遇到紧急情况时，处理经验缺乏，处置能力不强，应加强员工应急处置知识的教育、学习宣传

14、和演练，提高应急处置能力。 强化“两纪一化”管理，严格遵守作业纪律、劳动纪律严格执行作业标准化，并加大“两纪一化”检查力度,案例5：北京地铁电扶梯伤人事故,1、事故经过 2011年7月5日早9：36，北京地铁四号线动物园站a口上行电扶梯发生设备故障，正在搭乘电梯的部分乘客由于上行的电梯突然之间进行了倒转，原本是上行的电梯突然下滑，很多人防不胜防，人群纷纷跌落，导致踩踏事件的发生，目前事故已经造成1人死亡，2人重伤，26人轻伤,2、事故原因分析 a、直接原因 固定零件损坏，驱动主轴主机发生位移，驱动链条脱落，附加制动器未启动，造成扶梯下滑。 b、间接原因 事故电梯存在设计、制造缺陷，同时维护保养

15、不到位,3、经验教训 制定严格的维修保养规程，严格实行设备的日常巡检、半月检、年检及故障维修； 严格招投标流程，严禁使用不符合国家法律、法规、行业标准的设备； 为提升市民的自我保护意识，加大对安全乘坐电扶梯的宣传力度,案例6：西日本铁道公司列车出轨事故,1、事故经过： 2005年4月25日上午9时20分，西日本铁道公司驾驶员现年23岁的a某（于2004年5月取得电客车驾驶执照，曾有3次处分记录）驾驶一列通勤电车通过某弯道时，突然脱轨，冲入一栋9层楼公寓，造成5节车厢出轨，两节车厢严重变形，106人死亡，458人受伤。 事故发生时，此列车晚点1分30秒，列车事发时速度为100km/h，且列车控制

16、系统较陈旧，无超速防护系统。经专家论证，事发地点弯道需达到133km/h以上速到才有可能出轨，调查人员解读事故列车行车记录器资料未发现异常，且轨道上方未发现碰撞痕迹。请分析此次事故发生的主要原因,2、事故原因分析 a、驾驶员人为因素 直接原因：驾驶员因列车晚点，超速行驶。 间接原因：驾驶经验不足；过去有不良表现记录。 b、轨道因素 轨道上方可能存有异物 轨道弯道段无护轨装置 c、机车因素 列车控制系统陈旧，无超速防护系统,3、经验教训 本次列车出轨事件驾驶员违反限速规定超速行驶为主要原因，所以一定要加强对电客车司机的意识教育。 为司机创造良好的工作环境，增加对司机的重视程度，加大对司机的考核力

17、度，适当增加备用司机数量，采用竞争上岗，严进宽出，违纪次数达到一定数量不得再竞聘司机岗位，使司机产生危机感，提高司机本身对本岗位的珍惜程度。 加强交接班管理，重视班前会议，将司机的安全、技能教育融入到日常工作中去。 采用先进的控制系统、设备等，从工程技术角度防止工作中产生失误,案例7：韩国大邱地铁火灾事故,1、事故经过 2003年2月18日上午9时55分左右，大邱市1079次列车驶入市中心中央路车站，第三车厢一名男子将装在塑料罐内的易燃易爆物洒至座椅上，并点燃塑料罐，抛至座椅，引起整个车厢着火，并冒出浓烟，迅速蔓延至整列列车。更不幸的是，对面的1080次列车也驶进了车站，火势又迅速蔓延到那列列车的六节车厢。两列列车起火燃烧了起来，车站的电力系统立刻自动断电，站内一片漆黑，多名乘客立即陷入极度恐慌。然而，由于电源突然中断，许多地铁车厢门根本打不开，加上地铁车窗的玻璃十分坚固，所以不少乘客被活活困在没有自动灭火装置的车厢里，最终被烧死或因浓烟窒息而死。此次火灾造成198人死亡，147人受伤，289人失踪,2、事故原因分析 有人蓄意纵火，是事故发生的直接原因； 地铁公司安全意识不强，平时麻痹大意，对安全事故报告不够重视，中央控制室调度管