GERD定义、流行病学、诊断与治疗

1、GERD定义、流行病学、诊断与治疗,内容,胃食管反流病的定义 胃食管反流病的流行病学 胃食管反流病的诊断 胃食管反流病的治疗,GERD的定义,1999年Genval GERD的定义,由病理性胃食管反流引起的反流性食管炎及并症(食管 狭窄、短食管、Barrett食管等)和病理性胃食管反流引 起的其他并发症,如哮喘、吸入性肺炎和反流性咽喉炎 等，严重地影响患者的生活质量,Dent J.An evidence-based appraisal of reflux disease management the Ganval workshop report.Gut,1999,44(Suppl2):1-16

2、,有黏膜破损的GERD定义为:由胃食管反流所致,食管 黏膜出现任何长度的破损。 无黏膜破损的GERD定义为:胃食管反流导致出现典型症状,包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表现(咳嗽、哮喘、声音嘶哑等),但内镜下没有食管黏膜破损的表现,2003年亚太地区GERD定义,2003亚太地区胃食管反流疾病会议(APCCG,目前许多学者认为GERD分为三种表现形式： 糜烂性食管炎(EE) 非糜烂性反流病(NERD) Barrett食管,近代对GERD的认识,目前没有全球统一的定义 GERD的症状和并发症经常被混淆 Barrett食管定义常混淆 许多食管外症状与GERD关系尚待证实,目前为什么还需要全球性定义

3、,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病,食管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管破损的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征 反流胸痛综合征,反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌,反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,定义和诊断标准是以病人为中心 即病人主诉症状是否

4、让他们感到不适 病人的症状必须符合诊断标准： 即症状让病人感到不适或食管存在病变 - 可以通过症状是否让患者感到不适 来预防过度的诊断 - 出现较少的严重症状必须符合诊断 标准,全球定义基本情况介绍,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以 断GERD 夜间酸反流会导致睡眠障碍 许多GERD患者存在上腹痛,可能这是一种主要症状 一些患者的反流相关症状与运动有关 非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据,故归 为一种有症状的反流综合征,GERD的主要症状,Vakil N et al. Am J

5、Gastroenterol, 2006 in press,存在GERD相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病 相似的症状 这一部分患者可能没有烧心和反流 食管运动异常是引起胸痛的少见原因,GERD必须与心脏病鉴别,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,食管损伤最常见的临床表现是反流性食管炎 并发症包括：反流性食管炎、出血、狭窄、 Barrett食管和腺癌 制定了反流和咽下困难的定义 制定了狭窄的新定义,GERD的常见并发症,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,Barrett食管由

6、N.R.Barrett 在1950年首先描述:食管远 端的正常鳞状上皮被柱状上 皮所替代，其受累长度 3 cm,称为长段Barrett食管 (Long-segment Barretts Esophagus, LSBE),Barrett食管最初概念,Barrett食管目前定义,1998年美国胃肠病学会,Barrett食管目前定义： 食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而不足3cm，称为短段Barrett食管 (Short-segment Barretts Esophagus，SSBE,目的是希望解决对于Barrett食管的争议 引入了新概念:内镜下可疑的食管化生 (ESEM) ESEM概念引进

7、，减少了将无食管化生的病人诊断Barrett食管的风险 食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据,关于Barrett 食管的新定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,胃食管反流可能与食管外疾病发生有关 如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾病由反流 引起的可能性较小 药物和手术治疗的疗效并不一致 许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，证实其为反流引起,关于食管外疾病,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,阐明了GERD诊断基于病人的症状 通过预防不恰当诊断Barre

8、tt食管给病人带来益处 阐明GERD在咳嗽、声音嘶哑、哮喘的病人中的作 用有助于治疗,GERD全球定义对病人益处,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,阐明了GERD诊断标准的必要性 简化了可疑和已证实的Barrett食管的分类 对于我们认识尚不完全的食管外疾病作了限定,GERD全球定义对临床医生要求,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,对GERD定义认识的评价1,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,以病人为中心

9、的GERD全球定义由不同国家的专家通过 表决而产生,并为世界胃肠病组织认同 应用国际通用的术语可以连接各种文化和各个国家,简化 疾病的治疗,促进合作与研究,使研究更方便化,对病人、 医生及医疗管理机构都有帮助,正确诊断GERD能指导治疗 统一的定义和分类更适用于临床 能统一全球各个国家和各种语言的数据,对GERD定义认识的评价2,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,胃食管反流病流行病学,中国GERD流行病学研究 （北京 上海,社区人群整群、分层、随机抽样，n=4992 面对面问卷调查 烧心、反酸、反食为主要症状 症状严重程度与频率为

10、变量进行评分 结果：GERD患病率为5.77,潘国宗，许国铭等。中华消化杂志 1999;19(4):2236,中国GERD流行病学研究 （西安,社区人群随机抽样，n=2532 面对面问卷调查,应答率为91.8% 烧心症状发生率 每月1次11% 每周1次4.1% 每日1次1.7,Wang J H, et al. World J Gastroeterol 2004;10(11):164751,广东社区人群烧心症状患病率,Chen M. Scand J Gastroenterol 2005;40:759-67,社区人口整群抽样调查，共3338人 RDQ面对面问卷，应答率95,18.60,6.20,1

11、.60,患病率 ,广东省十三家医院连续内镜病例EE检出情况,EE的内镜总检出率为1.99% (1263/65,439),轻度EE (A级或B级)占82.2,李初俊，等。中华消化内镜杂志, 2005, 22(5):319-322,EE的内镜检出率（亚洲,Lee et al. N=7015,Kang et al. N=173,Chang et al. N=2044,Maekawa et al. N=2278,发生GERD症状的危险因素,Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717,阳性结果 ；阴性结果,遗传因子 家属史 消化道症状,个人因素 妊娠 年龄 体重指数 - 受教育

12、程度,生活习惯 吸烟 酒精摄入 药物（抗胆碱能、NSAID、抗风湿药等） 避孕药物 咖啡,共存症状 腹痛、吞咽困难 消化不良 哮喘 咳嗽 声音嘶哑 心绞痛 胆囊疾病 喉炎 耳炎 胸痛 焦虑/忧抑,H.pylori 感染不是GERD发病的危险因素,Queiroz DMM et al. Gastroenterology 2004;127:73-9,GERD流行病学小结,GERD总体患病率10%20%(每周有烧心症状) 亚洲GERD患病率比欧美低至少5% GERD的发病率约为: 5/年 GERD的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟、喝酒、药物 GERD耗费大量医疗资源,Dent J, et al. G

13、ut 2005;54:710-717,GERD诊断,食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准,pH4的时间4,如何提高pH监测阳性率及适应症,为什么做,何时做,如何提高阳性率,食管 pH 检测进展,食管Bravo 胶囊pH检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适 可连续检测48小时或96小时,Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20,48小时pH检测可提高GERD诊断率,56例患者食管Bravo 胶囊pH检测 每日pH检测阳性率无差异 每日pH检测阳性率变异达30% 48小时检测可提高25%GERD诊断率 72小时检测阳性率无明显增

14、加,Fox M, et al. DDW 2006 One of the best abstract,GERD内镜食管炎检出率,正常,食管炎,GERD早期食管微小病变的内镜表现,鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状 微小的三角形缺损 网络状改变或微小疤痕 碘染色不均匀 微血管异常 齿状线下绒毛状变化,GERD食管黏膜细胞间隙的变化透射电镜观察,对照,糜烂性食管炎,非糜烂性食管炎,Gastroesophageal reflux disease Rai and Orlando 331,NERD患者鳞状上皮乳头延长,正常对照,NERD,内镜检查的时机及价值,早期,诊断,诊断不明 报警症状 患者要求,反流症状,

15、非典型症状 胸痛 消化不良症状 嗳气/腹胀 声音嘶哑 咽痛 咳嗽,典型症状 烧心 反酸,报警症状 吞咽困难 吞咽痛 黑粪 呼吸困难 体重减轻,反流症状,患者常较难正确理解“烧心” 症状425例因上消化道症状就诊者168例主诉其主要症状为,主诉“烧心,起源于胃或下胸部 向颈部延伸的灼热感,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,有反流症状都有反流病吗,症状反复发作（影响生活质量） 有并发症可能时 - 食管炎 - 狭窄 - Barrett食管 腺癌 - 呼吸系并发症,2天每周,烧心,起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感 - 常于餐后2小时内发生 - 服抗酸剂立即缓解 - 可

16、伴有口腔内酸味或食物味道,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,简单定义,反流问卷调查对GERD的诊断价值,你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？ 这种不适是否常伴有胸部灼热感？ 抗酸剂能缓解你的症状吗？ 过去一周内是否有4天上述症状发作,如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85,反流症状问卷调查在GERD诊断中的价值,第二军医大学长海医院 协和医科大学北京协和医院 广州医学院附属第一医院 华中科技大学协和医院 浙江大学第一医院 复旦大学药学院,北京大学第三医院 上海第二医科大学瑞金医院 中山大学第一医院 四川大学华西医院

17、 第四军医大学西京医院,许国铭执笔，中华消化杂志 2003;23(11):586,全国协作组成员,反流性疾病诊断问卷（Reflux Diagnostic Questionnaire RDQ,以症状表现为主的问卷 胃镜和24h食管pH监测作为“金标准” 国外证实：很好的筛查GERD的方法 国外诊断GERD：敏感性 92% 特异性 19,可疑患者,RDQ评分,胃镜检查,LA分级,24h食管pH监测,诊断GERD的依据,与RDQ诊断比较,尽可能,计算特异性,计算敏感性,试验流程,RDQ的临界值,许国铭执笔，中华消化杂志 2003;23(11):586,PPI试验对GERD的诊断价值,Mattijs

18、E, et al. Ann Intern Med 2004;140:518,PPI试验在GERD诊断中的价值,第二军医大学长海医院 解放军301医院 复旦大学药学院,协和医科大学 北京协和医院 上海第二医科大学瑞金医院,许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7,OME 20mg 2/d1周,阳性符合率81% 灵敏度88.1% 特异度为44,Esomeprazole 经验性治疗诊断GERD的敏感性,Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003,330 例烧心患者 117 RE患者,Esomeprazole 经验性治疗诊断GERD的特异性,Joh

19、nsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003,影响PPI试验的因素,GERD确诊标准 GERD的表现形式 PPI的剂量、疗程 大剂量，长疗程 长疗程临床不实用 更强更快的抑酸药物,反流病的诊断策略,GERD的治疗,讨论的内容,发病机制 治疗原则 抑酸药在治疗GERD中的重要性 不同PPI作用的比较 特殊问题 动力药物 手术或介入治疗,GERD治疗中要讨论的几个问题,发病机制 治疗原则 抑酸药在治疗GERD中的重要性 不同PPI作用的比较 特殊问题 动力药物 手术或介入治疗,食管抗反流机制与胃酸的作用,胃酸胃蛋白酶 (1) 破坏细胞连接 (2) 细胞间隙增宽，

20、酸更易进入 (3)胃酸胃蛋白酶接触神经末稍,酸是诱发 GERD 症状的中心环节,NERD/RE/BE与酸暴露,S. D. Martinez et al, Aliment Pharmacol Ther， 2003; 17: 537545,病人,食管酸暴露(% ，pH 4时间百分比,症状出现频率与食管暴酸程度呈正比,Joelsson 30:1523-5. 2、Ael, et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67,PPIs和H2RA抑制胃酸分泌的机制,不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率,Chiba et al, GE, 1997,A meta-analysis,治愈患者的百

21、分数,PPI抑酸治疗最佳,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,长期PPI治疗安全、有效 各种PPIs均有效，合适选用可达最优化治疗 早餐前服用（1次/天） 晚餐前服对夜间抑酸效好 需加大剂量： - 非心源性胸痛 - GERD食管上段症状 - 一般剂量疗效欠佳 - 伴发新症状 - GERD伴食管动力低下 - Barrett食管 按需服药仍需研究,维持治疗 证据等级 I,GERD是慢性病 停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症 常需长期甚至终身治疗,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,维持治疗评价,维持剂量 标准剂量时症状

22、复发或食管炎可复发 PPI减量长期治疗效果欠佳 足量PPI可延长症状复发的间隔 10mg较H2RA好 理想剂量：应人而异 减少狭窄的发生,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,GERD按需治疗（on-demand,有效剂量3月后停药 症状复发再用药 标准剂量4-8周 每年3个疗程 50%以上NERD、轻度食管炎有效 PPI起效快速、抑酸明显、效果可测,Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003,Sjstedt et al Gut 2004,维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果,GERD治疗方案,Genval治疗指南推荐GE

23、RD应采用递减策略,Step-down,活动性病变,PPI 标准剂量,Step up,当GERD抑酸治疗无效时,患者的依从性 - PPI每日2次早餐及晚餐前30min 胃酸未被有效抑制 - 抑酸剂强度不够 - 夜间酸突破 非酸性反流 食管高敏感 食管动力异常,烧心患者无内镜下食管炎,酸暴露异常,功能性烧心,症状与反流相关,PPI治疗有效,PPI治疗无效,症状与反流不相关,NERD相关烧心,酸暴露正常,NERD与功能性烧心的鉴别,Galmiche et al. Gastroenterology 2006;130(5):1459-1465,抑酸对GERD的治疗小结,目前最有效的治疗方法 PPI效果

24、优于其他抑酸剂 常规剂量无效时可考虑加倍剂量 食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考虑加大剂量 两次使用PPI应在早餐前及晚餐前,GERD治疗中的几个特殊问题,NERD BE HP感染,NERD食管酸暴露情况,异常酸暴露 - 典型GERD症状 - 可有食管炎的病理改变 正常酸暴露 - 可有反流的症状 - 抑酸治疗有良好反应 正常酸暴露 - 无反流症状 - 抑酸治疗效果不佳 - 功能性烧心,抑酸治疗治疗食管高敏感,PPI 治疗 BE13年,B. T . COOPER et al. Aliment Pharmacol Ther 2006,23, 727733,不改变BE长度,但食管癌发病率比对

25、照组较低,鳞状上皮岛,病人治疗周期,Barrett食管的治疗,PPI可减少食管狭窄的发生 抑酸可减少食管腺癌发生,但能否预防Barrett食管癌 尚需循证依据 内镜介入治疗后应继续控制酸反流 Barrett食管的治疗目前多数主张： 大剂量长程PPI 即使小剂量PPI可控制症状仍大剂量 如无不典型增生可每2年复查胃镜,DeVault KR & Castell DO, Am J Gastroentrol, 2005,合并H.pylori感染GERD的治疗,H.pylori感染不是GERD的发病因子 在GERD合并H.pylori感染病人中，经抗H.pylori治疗后， 文献报告： GERD发病率增加 GERD发病率无变化 目前多数主张合并H.pylori感染的GERD病人还需进行 抗H.pylori治疗,促动力药在治疗GERD中的机理与应用,GERD本质是动力障碍性疾病 有食管运动功能障碍 LES功能障碍 胃排空功能障碍 促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用,目前应用的促动力药物,