放射科医疗质量标准

1、博爱医院放射科医疗质量评价与考核标准（月份）填报日期：年 月曰评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）1001、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章。1、尢非卫生技术人员从事诊疗沽动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票 否定 或倒 扣分（做 至U打 V，做 不到 打X）2、所有在科室执业的医师、技师、护士均已 注册。有一名执业的医师、技师、护士未注册的， 当月质控考评为零分。3、执业医师、技师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、技师、护士超范围执 业的，当月质控考评为零分。4、尢虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。2

2、、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度；X线及操作机保养制度；差错事故登记及分析制 度；财产保管及经济核算制度；交接班制度； 仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理， 危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反 馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记 制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度， 会诊制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。162、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是中华人民共和国执业医师 法中华人民共和国传染病防治法、医疗 事故处理条例、医院工

3、作制度、突发公共 卫生事件应急条例、医疗废弃管理条例、医院传染管理办法以及放射诊疗管理规 定。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。83、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范 和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法 律、法规、规章，酌情扣分。144、制定本科室突 发事件应急预案 （医疗和非医疗事 件）及医疗救援任 务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。无相应预案不得分。122、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。8

4、5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教育 制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。62、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。83、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。86、科主任/学科带 头人的专业技术 水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。102、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定

5、要求的酌情扣分。10二、患者服务与患者安全（100分）1001、医疗服务的可 及性与连贯性。1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报 告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。82、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。82、患者投诉与纠 纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改 意见不得分，记录或整改意见不完善酌情16扣分。3、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。62、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。泄

6、露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。64、严格执行查对 制度，准确识别患 者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方 法者酌情扣分。162、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实 施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标 本的有效手段。无识别标示不得分。125、主动报告医疗 安全（不良）事件， 重视临界事件，保 证医疗质量。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事 件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分。102、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 相关的健康知识教育，协助患方

7、对各种影像/造影照射前期准备工作作岀正确理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视 其情况酌情扣分。123、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受相关检查时。未进行该项目时酌情扣分。6三、急诊放射质量控制与持续改进（100分）100加强急诊放射质 量管理，不断提高 急诊放射质量。1、科室应设置相对独立的急诊放射场所，医 护人员相对固定，独立排班。未按规定执行不得分，抽查排班表，不符 合规定的酌情扣分。122、急诊放射项目能24小时满足临床需要。急 诊影像检查结果报告时间W 30分钟。急诊床旁 影像30分钟内到达现场，及时完成影像检查。未在规定时间内岀具报告视其情况酌情 扣分。20

8、3、不断开展新的急诊放射项目，满足临床急 诊需要。未按规定执行不得分。154、急诊放射应具有相应资质人员对影像报告 进行审批、复检、发放及登记。未按规定执行，无相应审批、复检、发放 及登记记录酌情扣分。205、急诊放射质量控制符合临床影像质量控制 要求。未按规定执行不得分。206、急诊放射的安全防护和医院感染防控符合 临床影像安全防护和医院感染防控要求。未执行安全防护和医院感染防控相关要 求酌情扣分。13四、临床影像/造影质量控制与持续改进（250分）2501、实行影像/造影 全程质量管理，确 保影像/造影检查 质量。1、影像/造影照射钱质量控制：科室应制定各项“影像/造影检查项目患者准备须知

9、”， 并在预约时告知患者及相应临床科室；特殊检查项目预约时间不超过 48小时；科室对 临床医师影像/造影检查申请单进行审查； 做好影像/造影的药物、试剂过敏等突发事件 的抢救预案。未按相应要求执行视其情况酌情扣分。502、影像/造影照射期间质量控制：科室制定 各专业影像/造影操作流程；影像技术人员 应严格执行影像/造影标准流程；科室负责 对影像/造影程序进行评审和确认。未按相应要求执行视其情况酌情扣分。503、影像/造影照射后质量控制：影像照射结 果的审核、发布、评价和解释由专人负责； 影像照射后相关放射药品或其他医疗废弃物 按照医院感染管理办法和国家生物安全要 求进行处理；影像/造影完毕后设

10、备应回复 起始功能状态。未按相应要求执行视其情况酌情扣分。504、建立差错及事故登记制度。对事故原因进 行分析，有登记分析记录。重视临界事故，技 师组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。未建立相应事故登记不得分，记录不完善 视其情况酌情扣分。302、及时发放影像/ 造影报告，提高影 像/造影诊断质 量。1、影像/造影报告发放及时，诊断准确，书写 规范。（1）急诊影像检查结果报告时间w 30分钟；（2） 常规影像检查结果报告时间w 2小时；（3）大型影像设备（CT、MR、DSA）、各种造 影检查报告时间w 48小时。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内 发放报告不得分。102、对影像/造影诊断报

11、告分级审核及签字。抽查影像/造影报告单，无分级审核及签 字不得分。83、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新 报告及签字。无更正报告及签字制度不得分。84、科室应对影像/造影报告阳性率进行统计，无阳性率统计报告不得分，无相应分析及10并有阳性率分析报告及高进措施。改进措施不得分。5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必 要时邀请临床科室共同参与。无疑难病例读片及讨论不得分。146、影像资料的保存、使用与借阅按相关规定 执行。未按规定执行不得分。37、定期开展临床随访，科主任或专业负责人 至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需要。未按规定执行不得分。53、认真做好设备、1、建

12、立科室仪器校准、保养操作规程，并有无相应校准、保养记录不得分。3仪器的保养、校准完整的校准、保养记录。和试剂的管理、加2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养未按规定执行不得分。3强危险品控制。及校准。3、要求强检的计量器具应定期强检，技师淘 汰验定不合格的设备。未按规定执行不得分。34、对需要校准的仪器和对临床检查结果又影 响的辅助设备定期进行校准。未按规定执行不得分。3五、放射介入诊疗质量控制与持续改进（200分）1;建立并完1.执行各种介入手术临床路径时必须遵循未建立相应规章制度，缺一项扣1分。151.建:立并兀善射介入室各项规相关医疗原则，重点是：介入手术围手术 期制度（包括介入手术前

13、访视病人，手术早制度。前对病人病区评估，介入手术前与病人、 病人家属谈话和签字；对危害疑难病例， 有手术前讨论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登 记制度，介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访2.放射介入诊疗制度，介入治疗质量科控制制度。1.设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，未按规定执行不得分。5设备及器材要标识清楚。求。2.除配备介入相关设备外，应配置高压注射未按规定执行不得分7器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药 品及急救药品箱。3.开展介入所用放射设备均应为检测合格未按规定执行不得分6产品，且经过检

14、测达到防护要求方可使 用，要有大型医用设备配置许可证及射线装置工作许可证。4.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来未按规定执行不得分7源可追溯、不违规重复使用一次性介入诊 疗器材。5.各种导管、导丝等要求一次性使用器材不未按规定执行不得分7得重复使用，各种植入体内材料如支架、 弹簧圈等应为合格产品。6.一次性使用器材使用后要求将植入体的未按规定执行不得分10条形码（产品编号）贴在病历里或者介入 手术记录里以备查。术前、术中应严格消 毒，防止医源性感染。7.介入设备及器材的维护、校准、保养按照未按规定执行不得分7放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规3.放射介入诊疗定执行。1.介入诊疗医护人员应相

15、对固定，独立排未按规定执行不得分5人员要求班。2.能提供临床24小时介入治疗服务。不能提供相应服务不得分53.介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负未按规定执行不得分3责介入诊疗的质量控制。4.技术人员需接受DSA的专业技术培训，熟未按规定执行不得分7悉造影专业知识，熟练掌握 X线机、电视 录像机的操作，熟练掌握工作站的操作流 程、胶片的冲洗技术及高压注射技术，了 解机器的维护与保养。5.护理人员应熟悉介入手术操作技术及流抽查护士技能操作及介入相应理论知识10程，并为介入手术做好器械、导管、附件、 药物及造影剂等准备工作，配合手术医生 做好突发意外事件的抢救，做好术后手术 器械、导管清洗、整理和

16、消毒。4.放射介入诊疗1.介入诊疗应严格掌握适应症，禁忌症。未按规定执行不得分102.实行介入围手术期质量控制，规避手术风未按规定执行不得分50管理险。术前：应进行患者访视，术前讨论， 病情评估，病人或病人家属谈话、签署手 术同意书等工作流程。术中：介入诊疗 手术操作应严格遵守操作规程，意外处理 措施果断、合理，介入方式改变等应及时 告知家属或委托人。术后：观察及时、 严密，早期发现并发症并妥善处理。做好 患者术后先关治疗与护理计划工作，并记 录在病历中。3.介入报告需经主治医师及以上职称医师未按规定执行不得分10审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、 诊断，病理追踪，提高介入手术、病理， 诊断

17、符合率。4.介入手术的全过程应及时、准确地记录在未按规定执行不得分10病历中。5.科室实施差错事故登记，并对事故原因进未按规定执行不得分4行分析，有登记分析记录。重视临界事故， 及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入 治疗质量。5.介入诊疗术后1.建立完善的术后随访制度。未按规定执行不得分4随访。2.普通病人应在术后13天进行随访，并作未按规定执行不得分6好随访记录。3.已发生或可疑有并发症者应根据病情增未按规定执行不得分6加随访次数，并与术者或病室医师保持联 系和沟通，对发生明显并发症的患者应及 时实施干预措施。六、安全防护与持续改进（150分）1501、环境防护与个1、科室配备专（兼）职的管

18、理人员，负责放未按规定执行不得分。10人防护达到标准。射诊疗的安全防护工作。2、科室定期对放射诊疗工作场所、放射源等 储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。放射源储存 场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、 归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查 及时，账目清楚。账物相符，记录资料完整。未按规定执行不得分。203、放射诊疗工作人员应当按照有关规定佩戴 个人剂量计。未按规定执行不得分。204、科室按相关规定和标准，对放射诊疗工作 人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检 查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建 立个人剂量、执业健康管理和教育培训档案。未按规定

19、执行不得分。205、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医 疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防 护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控 制受照剂量；对邻近照射野德敏感器官和组织 进行屏蔽防护，并事先告知患者或受检者辐射 对健康的影响。未按规定执行不得分。206、实施放射诊断检查前应当对不同检查方法 进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优 先采用对人体健康影响较小的诊断技术。未按规定执行不得分。207、科室制定防范和处置放射事件的应急预案； 发生放射事件后应当立即采取有效应急求援 和控制措施，防止事件的扩大和蔓延。未按规定执行不得分。208发生放射事件时，科室应及时进行调查处 理，如实记

20、录，并按照有关规定及时报告卫生未按规定执行不得分。20行政部门和有天部门。七、医院感染防控与持续改进（100分）1001、根据国家有天1、按照医院感染管理办法要求，落实医禾按规定执行不得分。8法律、法规、规章院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技和规范、常规，制 定并落实医院感 染管理各项规章 制度。术操作规范和工作流程。1. 一次性使用导管、导丝，不得重复使用。未按规定执行不得分82.各种植入体内材料如支架、 弹簧圈等应为检 测合格产品，一次性使用。使用后要求将植入 体条形码（产品编号）贴在病历里或者手术记 录里以备查。未按规定执行不得分153.国家药品监督管理部门审批的产品，其说明 书上为界定为一次性使用的导管，应按去污 染、清洗、灭菌的程序进行处理。未按规定执行不得分82、介入诊疗医院4.使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、未按规定执行不得分15感染防控清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸 塑袋密封，环氧已烷灭菌，监测合格，注明灭 菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3月。5.传染病人使用过的导管不得使用。未按规定执行不