新生儿甲状腺功能异常

1、新生儿甲状腺功能异常的,诊断与处理,T3,三碘甲状腺原氨酸,T4,甲状腺素,FT3,游离三碘甲状腺原氨酸,FT4,游离甲状腺素,rT3,反三碘甲状腺原氨酸,TSH,促甲状腺素,下丘脑,TSH,释放激素,TRH,腺垂体,促甲状腺激素,TSH,合成、贮存、碘化,重吸收、分解、释放,甲状腺,T3,T4,rT3,靶器官,约,20,循环中,T3,由甲状腺产生,其余,80,由,T4,的外环脱碘,5D,转换产生，场所在肝脏,T4,的内环单脱碘酶,5,脱碘酶,5D,同样可发生于肝内和肝,外，产生,3,3,5-T3,反,T3,或,rT3,约,99,rT3,是在周围组织,T4,内环脱碘产生,在许多情况出现,rT3

2、,增加，此时,T3,水平降低是因为外环,5D,活性降低,如慢性肝病,肾病,急性和慢性病,饥饿和碳水化合,物缺乏,rT3,增高主要是因为外环,5D,活性降低,明显,减少了,rT3,的,清除,这些慢性病因此导致活性激素,T3,产生减少和由于清除减少而,rT3,增高,T3,产生降低可能是机体对疾病的适应性反应,正,常甲状腺病态综合征,TSH,出生可高达,60mU/L,1-2,天后下降,5-7,天,大幅度下降为,10mU/L,T3,T4,生后,4,小时内升高,T4 16g/dl,T3,300ng/dl,1-2,周下降到,T4 12g/dl,T3,200ng/ml,婴儿期,FT4 0.9,2.3g/dl

3、,FT3 540pg/dl,儿童期,FT4 0.7,1.8g/dl,FT3 210-440pg/dl,生后,2,周测定,rT3 200ng/dl,生后,4,周降到,50ng/dl,参考标准,项目,T3,T4,FT3,FT4,TSH,单位,nmol/L,nmol/L,pmol/L,pmol/L,mU/L,参考区间,1.34-2.73,78.4-157.4,3.67-10.43,11.2-20.1,0.2-7.0,我院标准,1.21-2.43,72.24-145.64,2.77-5.85,10.06-23.99,0.38-5.57,一、先天性甲状腺功能减低,TH,分型,原发性甲状腺功能减低,继发性

4、甲状腺功能减低,终身甲状腺功能减低,短暂性甲状腺功能减低,原发性甲状腺功能减低病因多见于甲状腺,先天性发育异常,T4,FT4,下降,TSH,升,高,继发性甲状腺功能减低病变部位在下丘脑,和垂体，又称中枢性甲低,T4,FT4,降低,TSH,正常或下降，该病较少见,持续性甲低由于甲状腺激素持续缺乏，患,儿需终生替代治疗,暂时性甲低至由于母亲或新生儿等各种原,因，致出生时甲状腺激素分泌暂时性缺乏,甲状腺功能可恢复正常,先天性甲低病因和分类,原发性甲低,甲状腺发育异常，绝大部分为散发，部分发现与基因突变有关,甲状腺激素合成障碍,继发性甲低（中枢性甲低,TSH,缺乏,垂体前叶发育相关的转录因子缺乏,TR

5、H,分泌缺陷,TRH,抵抗,外周性甲低,甲状腺激素抵抗,甲状腺激素转运缺陷,暂时性甲低,母亲抗甲状腺药物治疗、木圆形,TSH,受体阻断抗体、母亲或新生儿的,缺碘或碘过量,临床表现,新生儿期：母亲怀孕时胎动少、过期产、巨大儿,出生后：黄疸较重或黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下,纳呆、吸吮力差、皮肤花纹、面部臃肿、前后囟较大、便秘,腹胀、脐疝、心率较缓、心音低钝等,中枢性甲低合并其他垂体激素缺乏，可出现低血糖、小阴茎,隐睾以及面中线发育异常（唇、腭裂、视神经发育不良,婴幼儿及儿童期：智力、体格发育落后。身材矮小、特殊面,容（眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄）、皮肤粗糙,粘液性水肿、反应迟钝、脐

6、疝、腹胀、便秘、心功能消化功,能低下、贫血等,甲状腺功能检测,确诊性检查,出生,72,小时后,7,天内，充分哺乳，,24-48,小时采,集的标本可能呈现,TSH,升高的假象阳性）行新生儿筛,查,TSH,大于,15-20mU/L,可疑甲低，完善,T4,FT4,复查,TSH,若,T4,FT4,TSH,先天性甲状腺功能低,下,TSH,超过,40mU/L,同时,B,超显示甲状腺缺如或发育不良,并有先天性甲低临床症状者应立即开始治疗；单纯,高而无临床症状及体征,B,超无异常者进一步完善,T4,FT4,继发性甲减,T4,FT4,TSH,测,T4,三碘甲腺原氨,酸树脂摄取率,RT3U,及计算游离甲状腺指数,

7、FT4I,，若,T4,RT3U,FT4I,均低,先天性甲状,腺功能低下伴,TSH,升高延迟,继发性甲减,FT4,TSH,考虑为垂体性甲低,2,级）或下,丘脑病变,3,级），可完善,TRH,刺激试验,TRH,兴奋试验,合成,TRH 500g,静脉推注前、后测定,TSH,正常情况下,TSH,水平有,525u/ml,快速上升，峰值在,30,分钟,120,分钟,恢复正常,原发性甲低：此类患者下丘脑和垂体均正常，病变主要在,甲状腺，故,TRH,兴奋试验呈,过高反应,基础血清,TSH,水平即,增高，静脉注射,TRH,后,TSH,显著增高,继发于垂体病变的甲低：由于病变在垂体，所以基础,TSH,水平低，注射

8、,TRH,后,TSH,水平无变化,继发于下丘脑的甲低：由于病变在下丘脑，所以基础,TSH,水平低，注射,TRH,后，垂体合成,TSH,的细胞兴奋,血,TSH,水,平有所升高,FT4,TSH,正常,T4,RT3U,增高,FT4I,正常。多见,于,TBG,甲状腺球蛋白）缺乏、早产儿、新生儿有感,染时。一般不需要治疗,对于母孕期服用抗甲状腺素药物而患暂时性,CH,的患,儿，在不接受治疗的情况下出生,1-3,周其血清,T4,和,TSH,水平将恢复正常,其他检查,1,甲状腺,B,超,甲状腺发育情况,2,甲状腺放射性核素摄取和显像,片段甲状腺的位置,大小、发育情况及摄取能力,3,X,线,膝关节正位片显示股

9、骨远端骨化中心出现延迟,提示可能存在宫内低甲。幼儿和儿童手腕部摄片可显示骨,成熟明显延迟,4,甲状腺球蛋白,TG,测定,反应甲状腺组织存在和,活性,5,甲状腺抗体测定,协助排除母亲免疫性甲状腺功能,异常,6,基因学检查等,治疗,无论原发性甲低或者是继发性甲低，一旦确定诊断,应该立即治疗,L-T4,左旋甲状腺素钠），新生儿先天性甲低开始,量,10,15g,kgd,，每日一次,FT4,最好在治疗,2,周内恢复正常,TSH,在治疗后,4,周内达到正常。（先,心者用量减少）治疗后,2,周抽血复查再调整。有甲亢,症状（颅缝早闭、烦躁、多汗）需减量，每月复查,一次,婴儿期,5,10g,kgd,1-5,岁,

10、5,6g,kgd,5-12,岁,4,5g,kgd,L-T4,治疗后,2,周首次复查，调整后,1,月复查,1,岁内,每,2-3,个月复查,1,次,1,岁以上,3-4,个月复查,1,次,3,岁,以上,6,个月复查,1,次，剂量改变后应在,1,个月后复查,并同时进行体格发育评估，在,1,岁,3,岁,6,岁时进行,治理发育评估,预后,先天性甲低伴甲状腺发育异常者需要终生治疗，其,他患儿可在正规治疗,2-3,年后尝试停药,1,个月，复查,甲状腺功能、甲状腺,B,超或者甲状腺放射性核素显像,如,TSH,增高或伴有,FT4,降低者，应予甲状腺素终生治,疗；如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减退,症，继续停

11、药并定期随访,1,年以上，注意部分患儿,TSH,会重新升高,预后,新生儿筛查可早期发现，早期治疗,先天性甲低如能在圣后,2,周开始足量治疗，大部分患儿的,神经系统发育和智力水平可接近正常,晚发现、晚治疗者的体格发育有可能逐步赶上同龄儿，但,神经、精神发育迟缓不可逆,严重先天性甲状腺地下患儿，基石早起治疗者，仍有发生,神经系统后遗症风险,部分之劳延迟这基石智力发育落后不明显，也可能存在程,度不等的听、说、操作及任职反应方面的缺陷,二、高促甲状腺激素血症,TSH,FT4,T4,高促甲状腺激素血症，病因可,能是暂时性或永久性的甲状腺功能异常或下丘脑,垂,体轴发育延迟所致,转归,TSH,恢复正常、高,

12、TSH,血症持续,TSHFT4,发展为甲,低,TSH,大于,10mU/L,生后,2,周,复查后仍然增高应予,L-T4,治,疗，起始剂量可酌情减量,4,周后根据,TSH,水平调整，部,分患儿在随访过程中发现血,FT4,增高，需逐步减少服用,L-T4,剂量，直到停药观察,TSH,始终维持在,6-10mU/L,的婴儿处理为定期随访，因出,生头几个月内,TSH,可有生理性升高,暂时性甲减多见于碘缺乏地区，多见于早产儿。初始,治疗与永久性,CH,患儿一致，复诊确定时候终生治疗,三、甲状腺功能亢进,儿童甲亢多为慢性起病，从发病到诊断的时间一般是,6,个月,左右。新生儿甲亢病死率高,16-25,心力衰竭是最

13、常见原因,小儿早期表现多为记忆力下降，成绩下降，情绪异常如易,激惹、兴奋和容易哭等,临床表现：甲状腺肿大、基础代谢率增高（食欲亢进、心,率快、情绪不稳定、手颤动、性发育缓慢、消瘦、多汗、怕,热、低热等）、眼部表现（突眼,TSH,T4,FT4,，T3,基础代谢率升高,BMR(%),脉,率,脉压差,111,正常值为,15,甲状腺抗体测定及甲状腺,B,超等,甲亢治疗,硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶,异吡唑类,甲硫咪唑（他巴唑,卡比马唑,他巴唑用法,0.5-1.0mg,kgd,2-3,次口服,一般,1-3,个月后病情得到基本控制，心率、基础代,谢率级,T3,T4,TSH,回复正常则减,1/3-1/

14、2,继续,服用；如病情稳定后可逐步减至维持量,2.5,10.0mg/d,用药,2-3,年为宜，有的需维持,5-6,年以,上,其他对症治疗,四、早产儿甲状腺功能异常,早产儿甲状腺功能减退症发生率为,1/300,足月儿,则为,1/2000-1/5000,更应重视早产儿甲状腺功能,检测,T3,T4,水平较正常足月儿低,早产儿部分可出现,TSH,升高延迟（早产儿下丘脑,垂体,甲状腺轴负反馈机制功能未发育成熟）；部,分药物可导致,TSH,代偿性升高（如多巴胺等），故,生后,2-4,周或体重超过,2500g,时重新采血以协助排,除甲低等可能,低,T3,综合征,为正常甲状腺病态综合征的主要表现形式,低血清,T3,正常活增高的,rT3,多变的,