中医入院记录模板-痹证肝肾亏虚(最新整理)

1、漯 河 清 福 护 理 院住 院 病 历科别:综合病区床号:015住院号:201800056入院记录姓名：科室： 中医科床号：住院号：第（1）次住院过敏史：无姓名：性别：年龄：岁身份证号：职业：民族：婚姻：入院时间：出生地：记录时间：2018年7月5日10:30现住址：病史陈述者：本人联系人：与患者关系：本人联系方式：主诉：现病史：患者于2天前无明显诱因出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。入院症见：意识清，言语

2、流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认外伤史，否认输血史；无“粉尘、放射性物质”接触史；预防接种史不详；否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，久居漯河，否认疫区、疫地、疫情、疫水接触史，无牧区、矿ft、高氟区、低碘区接触史，否认毒物、化学性物质及放射性物质接触史，无吸毒史，无烟酒史，婚育史：29结婚，未育子女，配偶身体健康。家族史：否认家族类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。中医望、闻、切诊：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白，形体适中，扶入病房，

3、语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔白腻，脉弦涩。体 格 检 查t: 36.6p：90次/分r：21次/分bp ：115/70 mmhg发育正常，营养中等，痛苦面容，步入病室，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血及紫癜，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿， 无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常， 眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常，伸舌无偏斜、震颤

4、，齿 龈正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居 中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛， 呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，双肺未闻及干 湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，腹 部无包块，肝脾肋下未触及，murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾脏无叩击痛，无移动性浊音， 肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲存在，颈椎棘突旁压

5、痛明显。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性。辅助检查：暂未回。初步诊断：中医诊断：痹证证候：肝肾亏虚证西医诊断： 颈椎病住院医师：胡洋 主治医师：张庭辽“”“”at the end, xiao bian gives you a passage. minand once said, people who learn to learn are very happy people. in every wonderful life, learning is an eternal theme. as a professional clerical and teaching

6、 position, i understand the importance of continuous learning, life is diligent, nothing can be gained, only continuous learning can achieve better self. only by constantly learning and mastering the latest relevant knowledge, can employees from all walks of life keep up with the pace of enterprise development and innovate to meet the needs of the market. this document is also edited by my studio