维持性血液透析患者贫血相关因素临床分析

1、维持性血液透析患者贫血相关因素临床分析贫血是慢性肾脏病，尤其是尿毒症患者常见的并发症，贫血可导致心血管风险，加重慢性肾脏病进展，增加住院率和死亡率【1】。目前促红细胞生成素的广泛运用及铁剂的使用，大大改善了肾脏病患者的贫血状况，提高了患者的达标率，改善了患者生活质量。但仍有较多的血透患者血红蛋白浓度低于正常。本文就在笔者所在医院血液净化室行维持性血液透析的患者进行横断面调查，分析相关因素，以便为临床治疗提供更多的依据。1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年3-4月在笔者所在医院血液净化室行维持性血液透析患者171例。入选标准：维持血液透析时间≥3个月。排除标准：（1）3个月内出血性

2、病症、溶血液疾病或肿瘤患者；（2）1个月内有感染者；（3）近期有输血病史者。1.2 方法1.2.1 收集患者的临床病史资料 统计患者年龄、透析龄、原发病、促红细胞生成素、铁剂使用情况。于周中透析前检测血红蛋白（hemoglobin，Hb）、高敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酐（serum creatinin

3、e，Scr）、尿素氮（usea nitrogen，BUN）、尿酸（uricacid，UA）、血糖（blood glucose，GLU）、血清铁（Serum Iron，SI）、血钙（serum calcium，CA）、血磷（serum phosphorus，P）血镁（serum magnesium，MG）、转铁蛋白（transferrin，TRF）、总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC），铁蛋白（serum ferritin，SF）、叶酸（folate，FOL）、维生素B12（vitmin B12，B12）、甲状旁腺素（intact parathyroid

4、 hormone，iPTH），透前后肾功能。计算单室尿素清除指数（spKt/V）。1.2.2 血红蛋白评价标准 血红蛋白≥110 g/L为达标，90110 g/L为轻度贫血，血红蛋白90 g/L为重度贫血。1.3 统计学处理分析采用SAS 9.1统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。相关分析采用Spearman相关检验两连续变量相关关系，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 患者资料171例患者中，男103例，女68例，平均年龄（60.8±15.2）岁，平均透析龄

5、（52.1±36.4）个月。本研究中，血红蛋白达标118例，轻度贫血44例，重度贫血9例。原发病中慢性肾小球肾炎113例，糖尿病肾病36例，多囊肾8例，高血压肾硬化7例，梗阻性肾病3例，其他4例。试验结果如下：Hb（114.92±15.18）g/L，ALB（37.77±3.37）g/L，PA（0.27±0.10）g/L，BUN（24.15±5.89）mmol/L，Scr（1009.09±273.90）umol/L，GLU（7.15±3.52）mmol/L，ALP（92.58±54.5

6、3）u/L，LDH（331.46±114.71）u/L，CA（2.42±0.19）mmol/L，P（2.04±0.59）mmol/L，MG（1.16±0.15）mmol/L，CO2（18.12±2.74）mmol/L，TRF（1.89±0.42）g/L，SI（11.76±5.30）umol/L，TIBC（40.15±7.06）umol/L，SF（260.94±238.74）ng/ml，B12（707.60±420.84）pg/ml；FOL（9.68&plu

7、smn;5.36）ng/ml，iPTH（405.87±401.16）ng/ml，hs-CRP（4.12±3.36）mg/L，spKt/V（1.28±0.37）。2.2 血透患者血红蛋白相关因素分析用spearman相关分析，结果显示血红蛋白与血清铁、TRF、TIBC、维生素B12、血清镁均呈显著正相关，与血清铁蛋白、CO2、iPTH、hs-CRP均呈显著负相关。与血清白蛋 白、血肌酐、尿素氮等临床指标无显著相关，iPTH与维生素B12呈显著负相关（r=-0.26639，P=0.0005），详见表1和表2。2.3 血透患者血红蛋白相关因素的多元线性逐步回

8、归模型结果以血红蛋白为应变量，相关临床指标为自变量，建立多元线性逐步回归模型。结果提示血红蛋白与血清铁、B12、铁蛋白、CO2、MG显著相关，见表3。3 讨论肾性贫血是尿毒症患者最常见的并发症之一，虽然促红细胞生成素及铁剂的广泛运用使患者的贫血得到了很大的改善，但仍有部分患者的贫血未能达到IKDGO指南【2】推荐的110120 g/L的理想水平。为了探讨血液透析患者贫血发生的相关因素，笔者对所在医院血液净化室患者的临床资料及实验室检查进行分析，多元线性回归结果发现，血清铁、血清镁、维生素B12与血红蛋白水平均呈显著正相关，而与血清CO2、铁蛋白均呈显著负相关。在维持性血液透析患者中，铁缺乏较常

9、见，有资料显示，在美国终末期肾脏病而且接受EPO治疗的患者中有50%以上存在铁缺乏【3】，国内一项研究也显示有近似的铁缺乏率【4】。其原因一方面是患者胃纳差，摄入减少；口服磷结合剂抑制铁的吸收；存在微炎症状态，造成转铁蛋白减少，影响铁的吸收、转运；由于频繁取血化验、残留在透析器管路和透析器的血液导致铁丢失。另一方面与EPO的应用增加了机体对铁的需求【5】。随着静脉及口服铁剂的广泛运用，绝对性铁的缺乏状况得到了很大的改善。但是功能性缺铁越来越突出。李寒等【4】研究发现，功能性缺铁占60.5%。本研究发现，贫血治疗不达标的患者血清铁蛋白较高，而血清铁及转铁蛋白均明显下降，分析原因可能存在铁的利用障

10、碍，体内贮存的铁不能有效转运至血液中，以满足骨髓的造血需求，表现为血清铁蛋白明显增高，而血清铁水平低。维生素B12是造血原料之一，在正常人群中予维生素B12能提高骨髓的造血能力。虽然在尿毒症患者中，维生素B12缺乏不常见【6】，但血液透析患者予维生素B12能改善贫血及EPO抵抗。本研究显示，血红蛋白水平与维生素B12有显著的正相关性，表明血维生素B12浓度高的患者，其血红蛋白水平较高。继发性甲状旁腺功能亢进是维持性血液透析患者最常见的并发症之一。研究证实，高iPTH抑制骨髓红细胞的生成，另外，继发性甲状旁腺亢进引起的纤维性骨炎，可以引起骨髓的纤维化继而导致生成红细胞的造血干细胞减少，从而使EP

11、O的疗效下降。本研究单因素分析中，iPTH水平与血红蛋白呈负相关，与文献结果相一致。但在多因素分析中，iPTH与贫血的相关性不明显，进一步分析发现，iPTH水平与维生素B12水平呈负相关（r=-0.26639，P=0.0005）。这是否为iPTH升高引起维生素B12血浓度下降，间接引起使血红蛋白水平下降有关，有待进一步研究。维持性血液透析普遍存在微炎症状态，不仅影响血液透析患者对EPO的反应，而且还直接抑制骨髓造血功能，其标志之一是CRP水平的持续升高。马立萍等研究发现，微炎症组患者的EPO用量显著高于非微炎症组的患者，而血红蛋白水平则相反。本组研究表明，在单因素分析中，hs-CRP与血红蛋白

12、呈显著负相关，与文献一致。本研究中，血清镁与血红蛋白水平呈显著正相关，贫血患者的血清镁浓度明显低于血红蛋白达标的患者。其原因一可能是血清镁通过影响铁吸收、储存、转运来影响体内铁的营养状况；另一方面是血清镁的升高抑制iPTH的分泌，间接影响血红蛋白。总之，肾性贫血的原因复杂多样，在保证足够的促红素及充足的铁剂的情况下，改善血液透析患者的微炎症状态、提高铁的利用及补充维生B12可提高贫血的治愈率。参考文献【1】 Richardson D.Clinical factors influencing sensitivity and response to epoetin.Nephrol Dial Tra

13、nsplant，2002，17（suppl 1）：53-59.【2】 Gfr D.Summary of Recommendation Statements.Kidney International Supplements，2013，3（1）：263-265.【3】 KDOQI.Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease.Am J Kidney Dis，2006，47（5 Suppl 3）：S11-145.【4】李寒，王世相.维持性血

14、液透析患者铁代谢状况的初步分析.中国血液净化，2010，9（9）：482-485.【5】 Riedel M K，Morgenstem T.Iron replacement in hem-odialysis patients with a normal serum ferritin level.Dtsch Med Wochenschr，2004，129（36）：1849-1853.【6】余月明，张明，侯凡凡，等.慢性肾功能衰竭病人高同型半胱氨酸血症及其影响因素.西南国防医药，2004，14（5）：487-490.【7】张渊，孟祥龙，梁静等.叶酸、VitB12联合EPO治疗血透患者贫血的疗效观察.四川医学，2013，34（11）：1644-1645. Killen J P，Brenninger V L.Hydroxocoba