深化医院管理年方案

1、深化医院管理年方案一、指导思想深入贯彻落实济宁市医药卫生体制改革近期重点实施方案（_-_年）和_年省、市卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，落实“深化三学三创转变干部作风大会”精神，坚持以病人为中心，以质量为核心，不断提高医疗服务质量和水平，努力为妇女儿童提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动原则（一）内涵建设与社会宣传相结合。按照本活动方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。1（二）全面梳理和重点整治相结合

2、。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。（三）科室自查与医院督导相结合。各科室按照本方案，对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。院里在开展自查、整改的基础上，进行督导检查。（四）当前任务与长远建设相结合。在_年_年医院管理年活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。三、活动内容（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人

3、员和群众的医疗质量和医疗安全意识。1.要加强对医务人员医疗质量与安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高医疗质量与安全管理理论水平和实际操作能力。2.充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用，宣传我院“深化细化医院管理年”活动的先进做法和经验。2（二）以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。1.认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：（1）医疗机

4、构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。（2）医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。（3）医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。（4）配合卫生行政部门做好本医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。2.贯彻实施处

5、方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。重点要求：3（1）要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。（2）要按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。（3）以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。（4）认真做好合理用药监测工作

6、，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。3.继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。（三）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，对院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、危化品管理、应急处置、执行落实等方面情况。4（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安

7、全管理组织体系、病死婴幼儿遗体处理流程、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：1.建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确后勤人员学历、数量等配置要求，认真组织落实。2.加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养、仪器检验并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。3.确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。积极宣传，加强防火意识，医院内禁止违规使用电器，老化线路及时更换，加强使用消防设备的培训，开展消防模拟演练。4.加强对放射科、医用氧舱、同位素

8、室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理，建立管理登记记录，明确管理人员职责，实行责任追究。5.加强医疗废物与生活垃圾的处理，规范垃圾分类，严格执行国务院医疗废物处理条例，严禁生活垃圾与医疗废物混杂。6.加强治安管理，保证医院内信息安全、财物安全、病人安全、施工安全。57、制定科学规范的医疗卫生机构病死婴幼儿遗体处理流程，加强遗体存放处的管理。遗体存放处人员职责明确，交换登记手续完备。8.加强应急管理，制定完善重大恶性事故应急预案，加强应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。（五）贯彻执行临床用血管理办法和临床输血技术规范，进一步规范临床用血管理，保证临床用血

9、安全。（六）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强手术室、妇产科病房、供应室等重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。（七）加强手足口病防治工作。二一年四月二十一日6第二篇：深化公立医院改革实施方案太医字（_）_号太白县医院太白县中医医院深化公立医院改革工作实施方案各科室：为了认真贯彻落实好陕西省人民政府关于推进县级公立医院综合改革的指导意见陕政发医发【_】_号文件精神，结合我院一年来公立医院改革试点工作，特制定本方案。一、总体要求深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，坚持公益性原则，实行管办分开，医药分开，建立与全县经济发展水平相协调、与城乡居民医疗卫生需求相适应

10、的公立医院运行机制。坚持突出重点，分步实施，既尽力而为，又量力而行，认真研究本级财政负担能力，兼顾供给方和需求方，确定较长周期的政府投入规划。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，统筹兼顾各方利益，正确处理政府、公立医院、医药企业、医务人员和群众之间的关系，既突出公立医院的公益性质，又最大限度的调动广大医务人员的积极性。通过改革公立医院管理机制、运行机制、补偿机制和监管机制，切实提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用，促进公立医院可持续发展，努力实现“医务人员受鼓舞、监管人员易掌握、人民群众得实惠”的目标。_年完成我县公立医院改革工作，_年巩固、完善

11、、提高。二、主要任务（一）优化配置医院资源把县医院办成符合二级甲等医院标准的区域医疗中心；把中医院建成二级甲等中医医院，坚持中医特色，向中西医结合、中医医疗、保健、康复、老年病诊治和老年护理等方向发展。分类规划建设乡镇卫生院，乡镇卫生院在全力实施公共卫生服务项目的同时积极开展基本医疗服务。坚持公共卫生服务与基本医疗服务并重，满足城区居民、流动人口的公共卫生和基本医疗需求。（二）改革医院管理体制对我院运营中的重大问题、重要人事任免、重大项目投资、大额资金使用等“三重一大”事项报经上级卫生主管部门进行监管。全面推行全员聘用制、院长任期目标责任制、内部分配绩效工资制。实行卫生局领导下的院长负责制。院

12、长拥有医院的经营管理和人事管理权限。院长根据有关规定提出医院业务机构和专业技术岗位设置意见，报经卫生、人事部门同意，根据岗位设置聘用人员。在工资总额内，确定内部薪酬分配办法。在核定的经费支出总额内决定非资产性的经费支出。院长按维护公益性的要求行使职权，确保医院严格执行国家医疗管理法律、法规、规章、制度、规范和标准，承担社会责任。（三）改革医院运行机制1、完善医院财务管理制度。全面推行医院成本核算，实行院务公开、财务公开，强化医院风险经营意识。按照医院财务有关规定，加强医院财务监管，严格预算和收支管理。落实和完善财务内控制度、内部和外部审计制度。按规定提取住房公积金等。2、深化医院人事制度改革。

13、（1）实行岗位分类管理。我们根据岗位设置及任职条件，提出意见，经卫生局审核后报人劳局审查，办理工资、医保、档案等手续。要打破人员身份界限，变身份管理为岗位管理，按需设岗，按岗聘人，人员执业资格与岗位需要相符，不随意超编进人、用人，不随意串岗。实现全院卫生人员按岗位聘用，工作按岗位职责考核，工资福利待遇按岗位兑现的管理机制。（2）实行全员聘用制度。医院的中层管理人员由院长择优聘用，报卫生局按岗位设置条件审查备案。专业技术人员的聘用实行评聘分开，竞争上岗，择优聘用。其他人员参照专业技术人员聘用办法执行。3、完善医院分配制度。建立以岗位绩效工资制度为核心的分配机制。医务人员绩效工资的发放要按照量化考

14、核、按劳取酬、效率优先、兼顾公平的原则进行。并且制定合理的分配方案，要向技术骨干、拔尖人才、学科带头人倾斜，向重点岗位和弱势岗位倾斜。坚决取消开单提成、按医疗服务金额提成和下达经济任务指标等做法，建立以服务质量和数量为核心、以岗位责任与绩效为基础、以专业技术能力和医德医风等为主要评价标准的绩效考核体系。拉开分配档次，充分调动各级各类人员的积极性。4、加大人才引进和培养力度。我院始终将“科技兴院，人才强院”作为医院建设的根本宗旨，立足实际，依靠市中医医院常驻专家组临床带教，努力提高专业技术人员业务素质，以培养利用现有人才和本地人才为3主，逐步建立了一支素质高、业务精、技术硬的卫生人才队伍。采取三

15、项措施狠抓医疗质量管理。一是树立爱岗敬业，立足本职求发展的理念。鼓励医务人员总结经验多写论文，积极开展新技术、新项目；二是依靠市中医医院专家组指导，建立并完善“三基”查房制度及危重患者会诊制度。三是拓宽人才培养渠道，不断增强人才自身内在“造血功能”。四是采取“送出去学，请进来教”的工作方针。大力提升医务人员的综合素质，狠抓医院医疗质量安全管理。（四）改革医院补偿机制。进一步完善按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式，建立医疗保险支付方式对医疗服务行为的激励和约束机制。逐步扩大医疗保障范围，提高支付比例，合理控制医院医药总费用、均次费用，落实大病医疗救助。（五）加强医院内部管理1、提高医疗服

16、务质量和水平。建立健全医疗质量和医疗安全持续改进的考核评价体系，严格执行医疗服务的诊疗常规和技术操作规范，确保合理诊断、合理用药、合理检查。严肃处理违规检查、违规用药等问题。坚持把深化改革与加强医德医风建设紧密结合起来，不断优化服务流程，改善服务态度，维护医疗卫生行业的良好形象，提高人民群众的满意度。进一步完善医疗纠纷预防和处理机制，纠正医疗行业不正之风。加强重点专科和人才队伍建设，提高医疗技术水平。推广适宜技术和基本药物。坚持以病人为中心，全面改善医疗服务，大力推广方法多样、渠道灵活的惠民措施。对生活确有特殊困难的弱势群体，制定出具体的帮扶办法，予以适当的费用减免。争取和省、市三甲以上医院建

17、立长期的协作关系，建立技术支持、远程会诊、人才培养、实地会诊手术等机制，方便患者就诊。2、有效控制医药费用。全面推行一日清单、收费项目公示和费用查询等制度，按时向社会发布医疗服务价格信息，在患者的缴费票据和一日清单上明确体现国家的收费标准、医院的减免比例、患者的受益金额，提高收费透明度。采取各种切实有效的措施，使医院医药总费用、均次费用稳步下降。3、提高医疗信息化水平。以医院管理为重点推进医院信息化建设。建立覆盖全县人口的健康信息平台，实现医院之间、医院与其他医疗卫生机构之间、医疗机构与医保经办机构之间的互联互通，实现人口健康信息的全过程、全方位联系与共享。（六）完善基本药物购销体系进一步推进

18、药品集中采购、统一配送工作，建立健全基本药物供应保障体系。结合国家基本用药目录，不断完善全县基本药品目录，建立基本药物优先选择和合理使用制度。实行动态的基本药物管理和采购制度，根据临床需求，适时调整基本药品目录，做好基本药物应急储备。全面推进“规范药房”建设。三、保障措施（一）加强组织领导。成立医院综合改革工作领导小组。组长：王国庆（县医院、县中医医院院长）副组长：李小军（县医院党委书记）、王瑛德（县医院副院长）、张兆祥（县医院副院长）成员：韩涛、秦小雄、杜娟、李彩霞、谢会琴、齐晓丽、林建平、张晖、魏琴芳、申顺利、李春娥、苟兰英、胡正艳、张林平、魏晓芸、赵勇、李商贵、付军峰（二）工作职责：1、

19、在本级政府深化医药卫生体制改革领导小组领导下，承担领导小组的日常工作。2、根据国家医改工作的法规、方针、政策、指示，结合本地实际提出贯彻实施的意见、建议供政府、医改领导小组决策。3、负责与上级医改办、医改领导小组各成员部门，本级医改领导小组各成员部门，下级医改领导小组、医改办进行医改工作的协调联系。4、负责本级医改领导小组文件的起草和会议的组织工作。5、负责对本级医改工作进行调研、督办、检查、指导、推进。6、负责组织本级医改业务培训工作。7、负责本级医改工作的对外宣传、信息发布工作。8、负责承办上级医改部门及本级医改领导小组交办的其他事项。（三）加强舆论引导。采取多种有效形式加强宣传，妥善处理

20、好改革过程中出现的问题与矛盾，为医院改革营造良好的社会环境和舆论氛围。二一二年三月二十五日主题词：深化公立医院改革实施方案抄送：太白县卫生局太白县医院太白县中医医院_年_月_日共印20份第三篇：深化公立医院改革实施方案太医字（_）_号太白县医院太白县中医医院深化公立医院改革工作实施方案各科室：为了认真贯彻落实好陕西省人民政府关于推进县级公立医院综合改革的指导意见陕政发医发【_】_号文件精神，结合我院一年来公立医院改革试点工作，特制定本方案。一、总体要求深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，坚持公益性原则，实行管办分开，医药分开，建立与全县经济发展水平相协调、与城乡居民医疗卫生需求相适应的公立医

21、院运行机制。坚持突出重点，分步实施，既尽力而为，又量力而行，认真研究本级财政负担能力，兼顾供给方和需求方，确定较长周期的政府投入规划。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，统筹兼顾各方利益，正确处理政府、公立医院、医药企业、医务人员和群众之间的关系，既突出公立医院的公益性质，又最大限度的调动广大医务人员的积极性。通过改革公立医院管理机制、运行机制、补偿机制和监管机制，切实提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用，促进公立医院可持续发展，努力实现“医务人员受鼓舞、监管人员易掌握、人民群众得实惠”的目标。_年完成我县公立医院改革工作，_年巩固、完善、提高。

22、二、主要任务（一）优化配置医院资源把县医院办成符合二级甲等医院标准的区域医疗中心；把中医院建成二级甲等中医医院，坚持中医特色，向中西医结合、中医医疗、保健、康复、老年病诊治和老年护理等方向发展。分类规划建设乡镇卫生院，乡镇卫生院在全力实施公共卫生服务项目的同时积极开展基本医疗服务。坚持公共卫生服务与基本医疗服务并重，满足城区居民、流动人口的公共卫生和基本医疗需求。（二）改革医院管理体制对我院运营中的重大问题、重要人事任免、重大项目投资、大额资金使用等“三重一大”事项报经上级卫生主管部门进行监管。全面推行全员聘用制、院长任期目标责任制、内部分配绩效工资制。实行卫生局领导下的院长负责制。院长拥有医

23、院的经营管理和人事管理权限。院长根据有关规定提出医院业务机构和专业技术岗位设置意见，报经卫生、人事部门同意，根据岗位设置聘用人员。在工资总额内，确定内部薪酬分配办法。在核定的经费支出总额内决定非资产性的经费支出。院长按维护公益性的要求行使职权，确保医院严格执行国家医疗管理法律、法规、规章、制度、规范和标准，承担社会责任。（三）改革医院运行机制1、完善医院财务管理制度。全面推行医院成本核算，实行院务公开、财务公开，强化医院风险经营意识。按照医院财务有关规定，加强医院财务监管，严格预算和收支管理。落实和完善财务内控制度、内部和外部审计制度。按规定提取住房公积金等。2、深化医院人事制度改革。（1）实

24、行岗位分类管理。我们根据岗位设置及任职条件，提出意见，经卫生局审核后报人劳局审查，办理工资、医保、档案等手续。要打破人员身份界限，变身份管理为岗位管理，按需设岗，按岗聘人，人员执业资格与岗位需要相符，不随意超编进人、用人，不随意串岗。实现全院卫生人员按岗位聘用，工作按岗位职责考核，工资福利待遇按岗位兑现的管理机制。（2）实行全员聘用制度。医院的中层管理人员由院长择优聘用，报卫生局按岗位设置条件审查备案。专业技术人员的聘用实行评聘分开，竞争上岗，择优聘用。其他人员参照专业技术人员聘用办法执行。3、完善医院分配制度。建立以岗位绩效工资制度为核心的分配机制。医务人员绩效工资的发放要按照量化考核、按劳

25、取酬、效率优先、兼顾公平的原则进行。并且制定合理的分配方案，要向技术骨干、拔尖人才、学科带头人倾斜，向重点岗位和弱势岗位倾斜。坚决取消开单提成、按医疗服务金额提成和下达经济任务指标等做法，建立以服务质量和数量为核心、以岗位责任与绩效为基础、以专业技术能力和医德医风等为主要评价标准的绩效考核体系。拉开分配档次，充分调动各级各类人员的积极性。4、加大人才引进和培养力度。我院始终将“科技兴院，人才强院”作为医院建设的根本宗旨，立足实际，依靠市中医医院常驻专家组临床带教，努力提高专业技术人员业务素质，以培养利用现有人才和本地人才为主，逐步建立了一支素质高、业务精、技术硬的卫生人才队伍。采取三项措施狠抓

26、医疗质量管理。一是树立爱岗敬业，立足本职求发展的理念。鼓励医务人员总结经验多写论文，积极开展新技术、新项目；二是依靠市中医医院专家组指导，建立并完善“三基”查房制度及危重患者会诊制度。三是拓宽人才培养渠道，不断增强人才自身内在“造血功能”。四是采取“送出去学，请进来教”的工作方针。大力提升医务人员的综合素质，狠抓医院医疗质量安全管理。（四）改革医院补偿机制。进一步完善按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式，建立医疗保险支付方式对医疗服务行为的激励和约束机制。逐步扩大医疗保障范围，提高支付比例，合理控制医院医药总费用、均次费用，落实大病医疗救助。（五）加强医院内部管理1、提高医疗服务质量和水

27、平。建立健全医疗质量和医疗安全持续改进的考核评价体系，严格执行医疗服务的诊疗常规和技术操作规范，确保合理诊断、合理用药、合理检查。严肃处理违规检查、违规用药等问题。坚持把深化改革与加强医德医风建设紧密结合起来，不断优化服务流程，改善服务态度，维护医疗卫生行业的良好形象，提高人民群众的满意度。进一步完善医疗纠纷预防和处理机制，纠正医疗行业不正之风。加强重点专科和人才队伍建设，提高医疗技术水平。推广适宜技术和基本药物。坚持以病人为中心，全面改善医疗服务，大力推广方法多样、渠道灵活的惠民措施。对生活确有特殊困难的弱势群体，制定出具体的帮扶办法，予以适当的费用减免。争取和省、市三甲以上医院建立长期的协

28、作关系，建立技术支持、远程会诊、人才培养、实地会诊手术等机制，方便患者就诊。2、有效控制医药费用。全面推行一日清单、收费项目公示和费用查询等制度，按时向社会发布医疗服务价格信息，在患者的缴费票据和一日清单上明确体现国家的收费标准、医院的减免比例、患者的受益金额，提高收费透明度。采取各种切实有效的措施，使医院医药总费用、均次费用稳步下降。3、提高医疗信息化水平。以医院管理为重点推进医院信息化建设。建立覆盖全县人口的健康信息平台，实现医院之间、医院与其他医疗卫生机构之间、医疗机构与医保经办机构之间的互联互通，实现人口健康信息的全过程、全方位联系与共享。（六）完善基本药物购销体系进一步推进药品集中采

29、购、统一配送工作，建立健全基本药物供应保障体系。结合国家基本用药目录，不断完善全县基本药品目录，建立基本药物优先选择和合理使用制度。实行动态的基本药物管理和采购制度，根据临床需求，适时调整基本药品目录，做好基本药物应急储备。全面推进“规范药房”建设。三、保障措施（一）加强组织领导。成立医院综合改革工作领导小组。组长：王国庆（县医院、县中医医院院长）副组长：李小军（县医院党委书记）、王瑛德（县医院副院长）、张兆祥（县医院副院长）成员：韩涛、秦小雄、杜娟、李彩霞、谢会琴、齐晓丽、林建平、张晖、魏琴芳、申顺利、李春娥、苟兰英、胡正艳、张林平、魏晓芸、赵勇、李商贵、付军峰（二）工作职责：1、在本级政府

30、深化医药卫生体制改革领导小组领导下，承担领导小组的日常工作。2、根据国家医改工作的法规、方针、政策、指示，结合本地实际提出贯彻实施的意见、建议供政府、医改领导小组决策。3、负责与上级医改办、医改领导小组各成员部门，本级医改领导小组各成员部门，下级医改领导小组、医改办进行医改工作的协调联系。4、负责本级医改领导小组文件的起草和会议的组织工作。5、负责对本级医改工作进行调研、督办、检查、指导、推进。6、负责组织本级医改业务培训工作。7、负责本级医改工作的对外宣传、信息发布工作。8、负责承办上级医改部门及本级医改领导小组交办的其他事项。（三）加强舆论引导。采取多种有效形式加强宣传，妥善处理好改革过程

31、中出现的问题与矛盾，为医院改革营造良好的社会环境和舆论氛围。二一二年三月二十五日主题词：深化公立医院改革实施方案抄送：太白县卫生局太白县医院太白县中医医院_年_月_日共印20份第四篇。深化医院改革，加强医疗质量管理医护质量是医院各项工作的重中之重，直接关系着医院的生存、发展和全县人民的健康水平。近两年来，我院结合开展“卫生管理年”活动和创建“百姓放心医院”活动，认真执行青海省州、县级医院医疗质量控制指标及考评办法，从质量意识教育入手，建立质控网络，修订完善各种制度和操作规程，采取多种形式进行继续教育，提高医护人员的业务素质，加大医疗设备更新力度，改善医疗条件等有效措施，使医院的医疗质量得到较大

32、提高，社会效益和经济效益显著。医疗质量是医院工作永恒的主题，严格统一的质量控制工作在我院只是刚刚起步，仍在探索完善阶段，在医疗质量控制方面仍有很多不尽人意的地方，医疗质量控制面对的任务还相当艰巨。现就我院在医疗质量控制管理方面的工作情况向社发局新_届领导作简要汇报，希望对二医院各项工作有所了解，更希望把我院医疗质量控制管理工作做得更好。一、建立质控网络质控网络是医疗质量控制的前提和保证。我院按要求建立了院科二级质控网。一级质控组织由院长任组长，业务副院长任副组长，抽调医务科主任、护理部主任、药剂科主任和临床高年资医生为小组成员。具体职责为：制定全院质量控制方案和管理制度；督促指导二级质控小组开

33、展工作；医疗缺陷进行讨论、评价，制定整改措施并予以落实；根据医疗质量控制十五条标准定期考评；协调和解决有关医疗质量方面的重大事项；收集各科室质量管理信息，定期分析医疗质量中存在的问题，提出整改意见，督促落实；负责专业人员的“三基”训练和考核；负责日常临床用药监测及不良反应的登记上报工作。科室二级质控小组由科主任、护士长、一名高年资医生和一名药剂人员组成，主要职责：制定本科室医疗质量控制方案和考评制度，并组织实施；及时组织讨论科室的医疗缺陷，并作详细记录，提出整改措施；对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、三级查房、疑难危重病例讨论和死亡病例讨论、病历规范化书写、组织科

34、室业务学习和组织科内会诊等，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理；及时请示汇报科室医疗质量方面的重大问题；负责本科室医护人员的质量考评，技术培养及考核。两年来，院科二级质控小组通过开展质控活动，使医院医护质量进一步提高，医疗行为进一步规范，医疗安全进一步得到了保障，从_年下半年医疗事故、医疗纠纷明显减少。二、进一步建立健全各种制度在医疗质量控制中，我院把建立制度、完善措施、制定方案、明确标准作为一项重要内容，先后制定出台了防范医疗事故预案、处理医疗事故预案、实施单病种质量控制与管理暂行规定方案、定期考评制度、医疗质量缺陷讨论制度、三级医师查房制度、重点病人管理制度、药房配发药查对制度、护理

35、缺陷登记报告制度、医疗缺陷判定标准、抗生素使用规范以及医疗质量控制责任追究制度等20多项，下发到科室组织医护人员认真学习，掌握标准，熟悉制度。这些制度措施从预防医疗缺陷到医疗事故的处理，每一个环节都有章可循，在规范医疗行为中发挥了很好的作用。三、强化护理质量护理质量是医疗质量很重要的组成部分。在医疗质量控制中，我院严格按照二级医院护理要求，在主管院长的领导下，实行护理部主任和科室护士长两级负责制。根据二甲医院考核标准，将护理质量考核分为病房管理质量、危重病人护理质量、整体护理质量、消毒隔离管理、护理文件书写、制度职责执行情况六大部分进行质控。为了使护理质控内容落实，医院设有护理质量管理小组。护

36、理部根据科室护士长的能力、性格特点及管理特长，选择优秀管理者作为全院性质控人员，参与全院护理质量控制工作。每季度由护理部组织检查一次，对查出的问题随时向科室护士长和当班护士反馈，分析原因，提出解决的办法。将存在的个性和共性问题在全院科主任、护士长会议上反馈，发现严重问题，差错、事故隐患以及病人投诉现象时随时反馈，以便引起全院的高度重视。为充分发挥护理人员的主观能动性，让每位护理人员都能参与到质量管理中，各科都确定有护理质量控制人员，在护士长的带领下，按照分工合作的原则，每月进行12次检查，发现问题、查找隐患、分析原因、提出改进方法，通知缺陷本人及时改进。近两年，通过护理质量控制，使我院的病区管

37、理、整体护理质量、护理文件书写等方面有了进一步提高。四、自觉接受上级部门质量督导检查实行医疗质量控制两年来，我院始终把上级对医疗质量的检查、督导作为发现问题、改进工作、提高质量的有效途径，认真听取和正确对待督导工作中反馈的意见，及时召开医院质控小组会议，进行专题研究，逐项逐条分析原因，提出整改意见和措施。在整改中我们把病历质量作为医疗质量的重点，因为病历质量是医疗活动全过程的具体反映，每次督导中反馈的意见，绝大部分都与病历有关，比如三级查房制度不健全的问题，危重病人会诊讨论少，病历首页填写不全，病程记录简单，诊断依据不充分，诊断报告不规范等等都反映在病历当中。所以我们重点加强病历质量的考核，实

38、行院科两级病历评价，选出好病历进行奖励，对不合格病历进行通报。院科两级质控网严格按青海省病历书写规范评估把关，将病历质量与科室和医生的绩效工资挂钩，病历甲级率达不到90，扣科室考核分，出现丙级病历除处罚书写医生外还追究科主任的管理责任。从今年上半年经市卫生局抽调督导专家检查结果，我院的病历质量明显提高，基本上达到病历书写清晰、规范、完整、准确，病史记录和病程记录重点较突出，有分析鉴别，各级医师查房、抢救、讨论记录比较完整，病历甲级率不断提高，无丙级病历，从而保证了医疗质量和医疗安全。 五、努力提高医务人员的业务素质近几年来，为了适应医疗科学发展的需要，建立一支业务素质高，结构合理的专

39、业技术队伍，我院采取多种形式，通过多渠道加快人才培养。一是开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻同志尽快成长。二是以科室为单位，组织医务人员每周安排业务学习一次。由科主任或高年资的医生、护士讲课，结合科室特点，理论联系实际开展病例讨论，相互学习，共同提高。四是每年选送出几名业务骨干到省级医院进修学习，拓展了业务范围，而且业务水平得到了较快提高。五是积极参加省内一些学术活动，以开阔视野，更新知识。六是鼓励和支持医护人员报考参加各种成人学历教育，已经有30多名医护人员参加了中专、大专、本科学历教育，并有2人取得了本省硕士研究生学位，对提高职工的整体素质起到了积极的作用。六、加快了医疗设

40、备更新为了提高医疗质量，不断满足人民群众日益增长的医疗需求，近几年来我院在财政补助大幅度削减，医院经费相当困难的情况下，想法设法多渠道融资，加大对医疗设备更新投资力度。_年_年上半年用于设备、病床设施更新的资金达200余万元，一些中小型医疗设备应用于临床，大大促进了诊疗水平的提高，发挥了很好的社会效益和经济效益。在药品价格大幅下调的情况下，业务收入总量仍保持稳中有升的态势，_年业务收入达700余万元，业务收入中药品收入占49，保证了医院健康、稳定的发展。七、存在的问题近两年医院主要问题有。医务人员逐年出现青黄不接，分配学生得不到财政支持，医院又兑现不出应有的工资，一些有知识、高学历的学员接受不

41、到医院，新聘用人员的业务知识、人员素质又不尽人意，严重制约着医疗工作的快速发展和需求。近几年从外地调入的医务人员长期解决不了工资待遇问题，都有一些不满情绪和不安心工作的现象，没有上进心，给医院各项工作造成很大被动，希望得到上级部门的大力支持。第五篇：厦门大学附属中山医院_年深化医院管理年活动工作方案厦门大学附属中山医院_年深化医院管理年活动工作方案一、指导思想坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系作为主要内容。针对我院管理中存在的主要问题，抓住重点，落实院科两级责任制，逐步完善和建立医疗质量保障体系

42、，形成医院规范管理和医院绩效评价的长效机制，迈进国家三级甲等医院行列。二、工作目标和重点要求（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。重点要求：1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。完成厦门大学附属中山医院规章制度汇编的修订工作，并组织学习，监督落实。2.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。重点加强运行病历的实施监控与管理、三级医师负责制、病例讨论、术前讨论和手术分级管理、技术准入制度。3.加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。加强住院医师规范化培训管理，探索建立专科医师准入制度。根

43、据卫生部委托相关学会编著的临床技术操作规范（人民军医出版社），医务部、护理部制定各级各类人员的“三基”培训纲要并组织实施。4.合理检查、合理用药、因病施治。根据卫生部委托相关学会组织编著的临床诊疗指南（人民卫生出版社）、卫生部发布的各种特殊病种的诊疗方案和福建省卫生厅印发的常见病临床诊疗常规等要求规范诊疗活动。5.根据病情需要实施相关检查，严格控制不必要的大型医疗设备检查，根据各级卫生行政部门的规定，实行三级医院同类医学检验、影像检查互认。6.执行处方管理办法（试行），加强处方规范化管理，处方药品应符合临床诊断用药规范，处方合格率达100%。7.执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合

44、理应用水平。根据我院抗菌药物临床应用规则等文件精神，加强临床药学指导，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。进一步加强急诊部、重症监护室建设与管理，人员、设施配备满足急诊抢救需要，切实提高应急能力和专业诊疗水平，确保急诊“绿色通道”畅通。9.落实医疗机构临床实验室管理办法，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，建立检验审核制度和预警制度，提高临床检验水平。210.严格输血管理，加强临床科学合理用血，执行临床输血技术规

45、范，提高成分输血比例，杜绝非法自采自供血液。11.规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，完善感染性疾病科建设。重点加强手术室、重症监护病房（icu）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。12.制定护理工作发展规划，落实护理人员配备标准，规范护理人员执业行为。加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。开展护理人员规范化培训工作，逐步推行专科护理。本年度开放床位与护士比例达到1：0.4。13.加强各级各类人员质量监督管理，修订我院医疗质量管理条例。严格实行质量分管理制度，

46、对质量缺陷及扣分情况以质控简报形式发布，对严重违规违纪行为要公开通报，严肃处理。14.进一步深化人事制度改革，完善全员聘任制，明确岗位职责。加强岗位考核，切实将医疗质量与岗位竞聘挂钩，通过人事制度改革促进医疗质量提高，在本年度内完成新一轮聘任工作。15.医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作。根据本年度质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求：316.优化流程，简化环节，对门诊科室布局和流程进行合理调整，开展就诊流程指导。进一步提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。

47、17.根据数字厦门规划，进行门诊患者一卡通试点，在原来电话预约挂号基础上增加网络预约挂号等方式，提高预约挂号比例。加强门诊医师配备，增加专家门诊数量，满足群众需求。18.积极采取措施缩短各项检查预约、报告的等候时间。各科室应将预约、报告时限、注意事项以及主要收费项目公示，接受监督。19.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。各种标识统一由医院制作。20.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施。门诊提供导诊咨询服务和多媒体查询系统，候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施完好，满足需要。（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。

48、重点要求：21.维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。各种知情同意文书的签署既要符合法律法规要求，又要尽量简便。22.服务态度良好，语言文明礼貌。实行“首问负责制”，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。23.建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。424.完善患者投诉处理制度，各职能部门既要明确各自接受投诉处理的职责，更要加强主动协调，及时受理、处置或移交患者投诉。25.采取座谈会、满意度调查、出院病人回访、社会监督员和来访接待等多种方式，收集患者意见，并及时整理反馈，及时改进工作。26.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目

49、、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。（四）加强财务管理，规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。重点要求：27.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。28.建立科学决策机制，加强审计制度，严格执行厦门中山医院重大事项集体决策制度和责任追究制度、厦门中山医院禁止设置“帐外帐”和“小金库”的财务管理规定（厦中山医_号）等文件精神，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。29.加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本

50、核算制度。落实高值耗材登记、审批制度。加强管理、堵塞漏洞，减少浪费，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。30.不断完善分配制度，建立按岗取酬、按工作量取酬、按服5务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。31.提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，落实省政府的要求，继续贯彻执行我院关于进一步控制医疗费用增长的若干决定（厦中山医_号）精神，使我院门诊人均费用、出院病人人均费用达到控制标准。（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求。32.严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，根据我院制定的确标制度，在厦门市中标药品范围内，公开、透明、公正做好确标工

51、作。严格执行厦门市备案采购的规定，严禁擅自采购应招标药品。33.严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。34.向社会公开收费项目和标准。医院建立的电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等应保持完好，及时公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。35.严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。在患者出院时提供详细的总费用清单。36.接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，6及时处理患者对违规收费的投诉。37.完善医疗服务项目的病历记录，抢救时口头医嘱应在规定时限内及时补记录。各类报告单应及时归档，医嘱单、报告单、费用清单应相符，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。38.建立费用核查制度，定期对患者费用进行核查。大额住院费用病例组织相关职能部门共同核查，对于存在缺陷及时通过物价简讯进行通报，并根据质量管理要求扣分。对于严重违反价格管理的案例实行责任追究制，根据相关规定严肃处理。（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣