呼吸衰竭急救护理

1、2021/2/20,1,呼吸衰竭的护理,2021/2/20,2,呼吸衰竭学习内容,定义,病因,临床表现,分类,实验室检查,治疗,护理,2021/2/20,3,呼吸系统的解剖,2021/2/20,4,一 定义 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简

2、称呼衰,2021/2/20,5,二 病因,1.呼吸道病变 支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。 2.肺组织病变 肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留,2021/2/20,6,3.肺血管疾病 肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。 4.胸廓病变 如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能,2021/2/

3、20,7,5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足,2021/2/20,8,四 临床表现,一） 呼吸困难 多数人有明显的呼吸困难，急性呼吸衰竭表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征。慢性呼衰表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时，出现浅慢慢呼吸或潮式呼吸,2021/2/20,9,（二）发绀 是缺氧的典型表现。当SPO2低于90%时，出现口唇、指甲和舌发绀。另外发绀的程度与还原型血红蛋

4、白含量相关，因此红细胞增多者发绀明显，而贫血病人则不明显,2021/2/20,10,口唇及指甲发绀,2021/2/20,11,三）精神-神经症状 急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制症状。兴奋症状包括烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄。CO2潴留加重时导致肺性脑病，脑病出现抑制症状，表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等,2021/2/20,12,精神神经系统症状,2021/2/20,13,四）循环系统表现 多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。CO2潴留者出现

5、体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高；慢性呼衰并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰竭表现。因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛,2021/2/20,14,五）消化和泌尿系统表现 严重呼衰时可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少。部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血,2021/2/20,15,三 分类,2021/2/20,16,分类,呼吸衰竭,2021/2/20,17,实验室检查 1.动脉血气分析 PaO250mmHg. 影像学检查 X线胸片、胸部CT 和放射性核素肺通气/灌注扫描等可协助分析呼衰的原因。 其他检查 尿中可见红细胞、蛋白及管型，丙氨酸氨基转移酶和尿素氮升高；亦可有低血

6、钾、高血钾、低血钠、低血氯等,2021/2/20,18,2021/2/20,19,治疗原则,1、保持气道通畅 吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道 2、氧疗(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min) 型呼衰予较高浓度氧疗(35%45%)可面罩给氧; 型呼衰持续低浓度鼻导管给氧(35%) 3、增加通气量，减少CO2潴留 呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气 4、纠正电解质酸碱平衡紊乱 呼酸：增加通气量(慎用碱剂！) 呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因,2021/2/20,20,2021/2/20,21,2021/2/20,22,5、积极处理原发病或诱因 6、保护脑细胞功能 7、并发症的防治 如休克、上

7、消化道岀血等并发症行相应处理 8、休息、营养支持 高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物 饮食,2021/2/20,23,病例介绍,患者冯起隆，男，68岁，因咳嗽2天，呼吸困难半小时于2014年5月19日11:00入院。入院时患者神志清醒，精神差，点头呼吸，面色紫绀。呼吸24次/分，脉搏128次/分，血压136/94mmhg，微量血糖6.6mmoL/L。入院后给予简易呼吸器辅助呼吸，心电监护，建立静脉通路，行气管插管，呼吸机辅助呼吸,心电图检查，抽血常规、生化、心肌酶、血气分析，导尿，胸部CT检查等处理,2021/2/20,24,Page 24,六、护理诊断,气体交换受损：与通气和换气功能障碍

8、有关,清理呼吸道无效： 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力及气管插管有关,语言沟通障碍：与气管插管人工气道的建立有关,潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、心力衰竭、休克,2021/2/20,25,知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关,焦虑、恐惧：与呼吸窘迫、疾病危重气管插管有关,2021/2/20,26,七、护理措施,气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关 1、保持呼吸道通畅并保持舒适体位，如抬高床头，以利呼吸。 2、遵医嘱给氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通

9、知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器，必要时给予呼吸机辅助呼吸。 3 、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。 4 、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 5、 必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出,2021/2/20,27,清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力及气管插管有关 1、 协助病人采取舒适体位，抬高床头并定时更换卧位，协助翻身拍背，以利排痰。 2 、给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。 3、 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。 4、 对于痰多昏迷者，定时从气管导管内吸痰，注意无菌操作,2021/2/20,28,潜在并

10、发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、心力衰竭、休克 1、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。 3、监测生命体征及意识状态。 4、监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。 5、观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。 6、观察呕吐物和粪便的颜色、性质、量,2021/2/20,29,焦虑、恐惧：与呼吸窘迫、疾病危重气管插管有关 1、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。 2、家庭

11、支持：指导病人家属了解康复治疗重要性,2021/2/20,30,知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关 向患者及家属讲解疾病的相关知识，增加患者治愈疾病的信心,2021/2/20,31,护理,一） 病情观察 1.生命体征，尤其是呼吸频率的观察，如呼吸频率25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫综合症先兆期的表现。观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、皮肤黏膜的完整性、出血倾向球结膜有无充血水肿 ，两侧呼吸运动的对称性， 2.准确记录出入量，必要时监测每小时尿量 3.血气分析：血气分析是判断病情，指导治疗的重要 指标,2021/2/20,32,二）保持呼吸道通畅 呼吸道堵塞可引

12、起通气功能障碍，从而造成换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物，保证呼吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措施之一,2021/2/20,33,三）气管插管的护理 1 固定导管，检查其深度距离口腔2426cm，保持气管插管下端在气管分叉上1-2cm，插入过深，导致一侧肺不张，过浅易使导管拖出，选择合适的牙垫，以利于固定 和吸痰。 2.保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰.3.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应处理.4.吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内口腔鼻腔,不能用

13、一根吸痰管吸引气管、口鼻腔.每次吸痰时间不能超过15秒,2021/2/20,34,5.监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小时将气囊放气5分钟,气囊注气后,压力应小于毛细血管灌注压25cmh2o.6.做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理.7.气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标,2021/2/20,35,四）、用药护理 1.抗菌药物应按处方的 浓度在规定 时间内滴入，使用过程中注意药物不良反应 。 2.使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅、低速不易过快，用药后注意 患者神志及呼吸的 变化 ，如出现头痛、恶心、上腹部不适等不良反应时要减慢速度并报告医生。 3.使用糖皮质

14、激素时要定期检查口腔黏膜有无真菌感染，并做相应处理。 4.纠正低血钾时要严格按处方用药，并了解补钾后血钾等的变化,2021/2/20,36,五）心理和 社会支持 重症呼衰病人面临生死的考验，加上机械通气，进入急救室等应激，他们都有反复的心理反应，又难以/不可能用言语来表达其感受和需要，因此医务人员应充分理解病人主动亲近和关心病人，积极采取语言与非语言 的沟通手段（手势、沟通板等）了解病人的心理状态和需求，提供必要 的帮助，同时，安排其与家人或朋友的探访，以缓解心理压力，满足其爱与归属等方面的需要，促进康复,2021/2/20,37,呼吸衰竭的护理要点,1. 评估病情变化监测生命体征，注意呼吸困

15、难、心悸、意识状态等的变化，了解血气分析的结果，记录24小时出入量。 2. 保持呼吸道通畅予以半卧位，鼓励有效的咳嗽、咯痰，可予物理疗法协助排痰或吸痰；做好氧疗和机械通气病人的护理。 3. 建立静脉通道，做好药物治疗及护理，如呼吸兴奋剂点滴不宜过快，注意药后呼吸频率、幅度、神志的变化。 4. 心理护理,2021/2/20,38,黑石头白石头,从前，在欠债不还便足以使人入狱的时代，伦敦有位商人，欠了一位放高利贷的债主一笔巨款，那个有老又丑的债主，看上商人青春美丽的女儿，便要求商人用女儿来抵债。 商人和女人听到这个提议都十分恐慌狡猾伪善的高利债主故作仁慈，建议这件事听从上天安排。他说他将在空钱袋里

16、放入一颗黑石子，一颗白石子，然后让商人女儿伸手摸出其一，如果她拣中的是黑石子，她就要成为他的妻子，而商人的债务也不用还了；如果她拣中的是白石子，她不但可以回到父亲的身边，债务也一笔勾销；但是，如果她拒绝探手一试，她父亲就要入狱。 虽然是不情愿，但商人的女儿还是答应试一试。当时，他们正在花园中铺满石子的小径上，协议之后，高利贷的债主随即弯腰捡起两颗小石子放入袋中，敏锐的少女突然察觉;两颗小石子竟然全是黑色的 如果你是哪个不幸的少女你该怎么办,2021/2/20,39,答案,故事的少女一言不发，冷静的伸手探入袋中，漫不经心似的，眼睛看着别处，摸出一颗石子，突然，手一松，石子便顺势滚落在路上的石子堆里，分辨不出是那一颗了 噢！看我笨手笨脚的，女孩呼道，不过没关系，现在只需看看袋子里剩下的这颗