阜宁县医疗质量安全管理核心制度版

1、阜宁县医疗质量安全管理核心制度2011 年修订版）第一章 医院管理部分一、医院领导干部深入科室制度（一）医院领导干部深入科室调查研究制度1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情 况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现，纠正存在的问题，坚 持持续改进。2、深人科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、 后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管 理工作（ 包括医院长远规划和近期目标 ）的意见和建议，表扬好人好事，改 进工作。3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会 诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导

2、干部行政查房制度1、医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参 加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科 室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现 问题及时解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映， 做好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并 在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医 院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与 措施，

3、并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件 与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意 见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。3、每季至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全 管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、医院总值班制度1、医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非 办公时间的医务、 行政和临时事宜， 及时传达、 处理上级指示和紧急通知， 签收重要文件、承接未办事项，检查中班、夜班及节假日各岗位工作人员 的工作情况等。2、总值班应掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病 情

4、及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救等事宜。掌握转院患者情 况，了解转诊原因，根据规定作出决定，做好记录，交接班时报医疗管理 部门和业务副院长。3、医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班 记录，认真交接班，不得擅自离岗。三、病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗 事故处理条例 和医疗机构病历管理规定 等法规，保证病历资料客观、 真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专 （兼） 职人员，负责全院病案 （ 门 诊、急诊、住院 ） 的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、 急诊留观与住院

5、患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建 立并保存病历。3、有适宜的病历编号系统，规范病历编号工作，病历编号是患者在 本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要 加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗 质量与患者安全管理持续改进提供支持。5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人 员在出院后 24至 48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整 性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称 的分类录入，依序整理装订病历，按扁号排列后上架存档。急诊死亡患者 的病历由医

6、院保管。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病案要办理借阅 手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散 和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予 外借。院外单位持借阅人持介绍信， 经医疗管理部门核准， 可以摘录病史。7、有病历的安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供 病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、 医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门 人员查阅、摘录相关病历。8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争

7、议等 特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病 历。9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历 至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统 计法予以保密。10、二级医院专门从事住院病历管理的人员与医院床位比不得少于1:50 ；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300 。四、患者入院、出院管理制度1、医疗机构根据各自功能、任务和执业许可范围，完善各种各类疾 病的收住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通 过病情诊断决定住院。2、医师要依据医院现有医疗资源 （人力、技术、设备等 ） 承

8、受能力来 决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。3、每一个患者从门诊或急诊到收入院的过程都有完整的记录，应当 都包含有明确的住院日、人院时的患者身体状态，精神状况的评价，向患 者说明，取得理解与同意。4、医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办法，各 病区保持 1至 2张应急床位。5、对于需收住重症监护病房的，应当明确地向患者及其家属告知收 住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安 全。6、危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的 后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取 得联系，必要时可派医务人员护送。7、患者出院

9、应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天 通知住院处办理出院手续。病房护理人员应当依结账单发给出院证、出院 小结等文件，并清点收回患者住院期问所用医院的物品。8、医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养 指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。9、每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、 诊断名称、治疗方法、 效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。10、逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访， 通过病历记录向镇、村（社区）医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务 的连贯性。11、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，

10、医师应当加以劝阻， 充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应当报请科主任批准，由患 者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主 治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。五、值班与交接班制度1、为保证医疗卫生服务工作的连续性，各医疗机构的各科室必须科 学合理地安排工作班次。排班后，值班人员不得随意擅自调换或更改。确 因特殊情况需要调班者， 必须向科主任或排班者说明， 经协调后方可换班。2、值班人员必须按时交接班，做到不迟到、不早退。并必须做到接 班者未来，交班者不走。3、各临床科室应设昼夜值班人员。值班人员必须在岗在位。4、值班医师负责全科室的临时医疗

11、处置、急诊、会诊和危重病员的 观察、治疗，并记录病程。值班时间内， 值班医师应巡查病房至少三次 （下 午下班前、晚熄灯前、晨起床后），对危重病员应随时巡视。值班医生遇 有疑难问题 , 应逐级请示上级医师处理。5、值班护士应掌握病员的病情变化，按时完成各项护理工作。对危 重病员要严密观察，负责接待新入院病员，填写值班记录，同时检查、指 导下级护理人员的工作。对规定交接的毒、麻、精神类药品及医疗器械要 当面交清。6、医师、护士须严格执行交接班制度，危重病员床头交班，特殊情 况个别交班。要求做到交得清楚，接得明白。医师交班必须按要求详细填 写交班记录。7、值班医师不得擅离岗位，护理人员要求诊视病人时

12、，必须立即前 往。遇有急会诊等事宜必须离开时，应向值班护士说明去向及联系方法， 并保证能随时到岗以应付可能的突发情况。8、值班医师交班时将处置情况除记入病历外，应向接班医师口头重 点交清，必要时向上级医师或科主任汇报。9、医护集体交接班至少每周一次，由值班人员报告病员流动情况和 新入院、危重、手术前后、特殊检查等病员的病情变化以及病员思想动态， 一般不超过十五分钟。医师交接班应在主任医师或病区负责医师主持下进 行。10、接班人员应严格执行交接班检查制度，检查各项护理记录和医师 交班记录书写情况。11、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时逐级请示 报告。12、医院设立行政和医疗总值班

13、。负责处理值班期间全院的安全、行 政和医疗、护理等紧急事宜。13、检验、放射、药剂等有关科室参照上述制度执行，应努力完成班 内所有工作，保障临床工作顺利进行。六、投诉处理管理制度1、贯彻落实医院投诉管理办法 （试行 ） ，医院设有专门部门 （或专 人） 负责患者投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当 及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。2、公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。3、医院接到患者投诉后，一般应当于 5 个工作日内向投诉人反馈处 理情况，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应 当于 10 个工作日内向投诉人反馈处理

14、情况或处理意见。若因问题复杂需 增加时问进一步调查时，应当事先向投诉者告知。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情 况。5、医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、 程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6、建立完善医患沟通制度体系，增强医患交流，规范医患沟通内容、 形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。七、患者知情同意告知制度1、患者知情同意是患者对病情和预后、诊疗 （手术） 方案、风险及益 处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情 的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的

15、风险 与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完 全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情 同意权。4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医 师进行相关培训，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履 行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液 制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在 短时间内到达， 病情可能危及患者生命安全时， 应当紧急请示报告科主任、 医务处、院总值班批准。6、临床医师在对患者初步诊断后要向患者

16、告知疾病特点及检查、治 疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗 应当在取得患者的理解同意后方可实施。7、如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师 应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释，若患者仍拒 绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8、如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实施， 但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告 知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、 麻醉的意见。10进行临床试验、药品试

17、验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检 查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患 者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同 意检查、治疗的意见。第二章 临床部门工作制度八、急诊工作制度1、县、镇两级医疗机构及民营医院均应独立设置急诊科 （室） ，实行 24小时开放，随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相 应内部或协同工作部门，能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时 连贯的服务。2、由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的 管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科 （ 室 ） 能力，做到专业设 置、人员配备合理，

18、医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3、急诊科 （ 室） 应当配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人 员不少于 60，各临床科室应选派有 3 年以上临床工作经历的医师参加急 诊工作，轮换时间不少于 6 个月。实习期、试用期及进修医师与护土不得 单独值急诊班。4、医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的监督管理，定期召开联 席会议，做好协调工作。5、急诊一入院一手术“绿色通道”应畅通，急诊会诊迅速到位。对 急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密 观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应即时请上级医师诊视或 急会诊。6、对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组

19、织抢救，待病情稳 定后再由抢救医师护送至病房。对须立即进行手术的患者应及时送手术室 施行手术。急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人 管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消 毒。8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项 规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发 公共卫生事件应急预案。9、急诊室应设立留院观察病床，患者由急诊医师和护士负责诊治护 理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治 措施。留院观察时问一般不超过三天 （72 小时） 。10、

20、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报告科 主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积 极救治的同时，及时向有关部门报告。11、急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须 事先与转入医院联系，取得同意后，方可转院。九、抢救室工作制度1、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。设有危重症 抢救流程图。2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显 标记，不准任意挪用或外借。3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应当及时补充， 放回原处，以备再用。4、每班核对一次物品，班班交接，做到账物相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，

21、超过一周时应当重新灭菌。6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行 工作。8、每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及 时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。十、病历书写制度1、医师应当严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应当用 钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、 倒填、剪贴。医师应当签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。 诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求(1) 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作

22、单位 或住所由患者或患者家属挂号时填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性 体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于 病历上，由医师书写签字。(2) 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊 患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。(3) 每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。(4) 请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填 写清楚。(5) 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断 和处理意见并签字。(6) 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历 上写明住院的原因和初步印象诊断。(7)

23、门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。4、住院病历书写的基本要求(1) 住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓 名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时问、记录日期、 主诉、现病史、既往史、个人生活史、女性患者月经史及婚育史、家族史、 体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由 经治医师书写签字。(2) 书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后 24 小时内完成，急诊 应当即刻检查填写。(3) 住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。(4) 若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医 师审查签字认可，并做必要的补充修改，

24、 住院医师则须书写首次病程记录。(5) 再次人院者应当写再次人院病历。(6) 患者人院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并 记于病程记录内。(7) 病程记录 (病程日志 )包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级 医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记 明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进 行检查，提出同意或修改意见并签字。(8) 科内或全院性会诊及疑难病症的讨沦，应当做详细记录。请其他 科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。(9) 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总 结，均应当详细地填入病程记录内

25、或另附手术记录单。(10) 凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小 结由经治医师负责填入病程记录内。(11) 凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的 转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查 签字。(12) 各种检查报告单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书 亦应附于病历上。(13) 出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘 要及各项检查要点、 住院期问的病情转变及治疗过程、 效果、出院时情况、 出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。(14) 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当详细记载抢救

26、措施、死 亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论 也应当做详细记录。5、中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内 容。6、对医院自行编制的表格病历，需报经省以上医政管理部门批准方 能使用。十一、查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护土长和 有关人员参加。科主任、主任医师每周查房 l-2 次，主治医师每日查房 1 次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房 2 次。2、对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化、及时处理并作好 记录，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、

27、影像资料，各项检验 报告及所需用的检查器材等。 查房时要自上而下逐级严格要求， 认真负责。 经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任 或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、查房的内容(1) 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新人院、危重 患者的诊断、 治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、 病历、 护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。(2) 主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新人 院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医 师和护土的反映；倾听患者的陈述

28、；检查病历并纠正其中错误的记录；了 解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效 果；决定出、转院问题。(3) 住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新人院、 手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提 出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱 并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、 护理、生活等方面的意见。5、院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科 的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决， 做好查房及改进反馈记录。6、若病房设有实习医师，应当设置教学

29、查房工作制度，进行必要的 教学工作。7、由护理部及科护土长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业 性，通过护理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施，并针对问题及 措施进行讨论， 以提高护理质量。 护理查房要围绕新技术、 新业务的开展， 注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促 进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问 题。十二、查对制度1、临床科室(1) 开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、 住院号 ( 门诊号 ) 。(2) 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置 前检；服药、注射、处置后查。对床号、姓名

30、、用药名称、剂量、浓度、 时间、用法、有效期。(3) 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号， 如不符合要求，不得使用。(4) 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神等药品时要经 过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种 药物时，要注意配伍禁忌。(5) 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察， 保证安全。2、手术室(1) 择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切 口标志皆已完成后方可手术。(2) 每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份 信息。(3) 建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术

31、室护士与 病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后 双方签名确认。(4) 手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉 手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等 内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手 术由手术医师主持并填写表格。(5) 实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与 手术台上护士等全体人员必须全部到齐。(6) 实施手术安全核查内容及流程。1) 麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患 者身份( 姓名、性别、年龄、病案号 ) 、手术方式、知情同意、手术部位、 麻醉安全检

32、查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时 巡回护士对照病历逐项核对并回答。2) 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次 核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。3) 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式 共同核对实际手术名称、 清点手术用物、 确认手术标本、 检查皮肤完整性、 动静脉通路、引流管、患者去向等内容。4) 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医 师复核后签字确认。(7) 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操 作。(8) 确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达 医嘱

33、，在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。(9) 临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度 与持续改进活动管理的第一责任人。(10) 医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真 履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续 改进的措施的记录。(11) 手术安全核查表完成后须归入病案中保存。手术安全核查 表见卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知(卫办医 政发 201041 号)3、药房(1) 调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、 规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临 床诊断。(

34、2) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查 对标签(药袋)与处方内容是否相符； 查对药品有无变质， 是否超过有效期； 查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、输血科(1) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工 作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。(2) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、 交叉配合试验结果。(3) 血袋包装核查：血站的名称及其许可证号；献血者的姓名 ( 或条形 码) 、血型；血液品种；采血日期及时期；有效期及时间；血袋编号 (或条 形码) ；储存条件。5、检验科(1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验

35、目的。(2) 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3) 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的 质量。(4) 检验后，查对目的、结果。(5) 发报告时，查对科别、病房。6、病理科(1) 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2) 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断，病理诊断。(4) 发报告时，查对单位。7、医学影像科(1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂 量。(3) 使用造影剂时应查对患者是否对造

36、影剂过敏。(4) 发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室(1) 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、 皮肤。(2) 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。(3) 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。(4) 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断 针。9、供应室(1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2) 发器械包时，查对名称、消毒日期。(3) 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(4) 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10、特殊检查室 ( 心电图、脑电图、超声波等 )(1) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别

37、、检查目的。(2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3) 发报告时，查对科别、床号。11、其他科室，应根据科室工作实际情况，按照上述要求精神，制定 本科室工作的查对制度。12、建立使用“腕带”作为识别标识制度。(1) 对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志， 例如昏迷、神志不清、无自主行为能力的患者。至少应在重症监护病房、 急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施， 手术患者进手术室前都应佩戴 “腕 带”作为标识。(2) “腕带”填入的识别信息必须经 2 人核对后方可使用，若损坏需 要更新时同样需要经 2 人核对。十三、首诊负责制首诊负责制包括医院、科室、医师三级。 病

38、人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医 师为首诊医师。一、医院首诊负责制1、凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内 的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况 下应就地抢救。2、属下列情况可以转诊： 1、非诊疗范围内的病人； 2、病人及家属 或单位要求转院者； 3、病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若 病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗 处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字 同意，并落实好接收医院后方可转院。二、科室首诊负责制 初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对

39、其所接诊患者，特 别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医 疗工作负责到底的制度。1、首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。 若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录 清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医 师在完成门诊病历记录后开具住院证， 收住入院治疗。 病房不得拒绝收治， 特别是危、 急、重病人。 如收治有困难时， 应向医务科或医院总值班报告， 协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。2、遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主 要诊治责任， 并负责邀请有关科室会诊

40、。 诊断明确后及时转有关科室治疗。 诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。3、对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主 管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救 同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人 员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断 明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科 室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。4、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或 入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好 护送及病人交接手续

41、。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室 和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。5、患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场 处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或 转诊。严禁相互推诿。6、已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本 专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转 科。三、医师首诊负责制 医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者， 特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、 病情告知等医疗工作负责到底的制度。1、首诊医师须按照要求进行病史采集、体

42、格检查、做好必要的辅助 检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住 观察室或收住入院进一步治疗。危、急、重病人，必须收住入院治疗。2、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必 要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就 诊科室。3、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好 检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有 关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条 件所限确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相 关诊疗组、上级医师或科

43、主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班 医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非 本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知 有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可 离开。 如提前离开， 在此期间发生问题， 由首诊医师负责。 被邀请的医师， 应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢 救，不得推诿，不得擅自离去。5、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救 病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同 抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值

44、班医 师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续 治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推 诿和拖延抢救。6、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时 通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢 救。7、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治 疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护 送及交接手续。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院 有关规定追究当事人责任。十四、会诊制度（一）普通科际会诊 由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀

45、医师应在24小时内完成会诊，并写好会诊记录。1、门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本 门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀 科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属 本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有 关科室会诊。2、病房会诊：申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助 检查情况，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会 诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求， 派主治医师或指定医师根据病情 24 小时内完成会诊。会诊时经治医师应 陪同进行。会诊医师应

46、认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记 录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽 快做出诊疗，提出具体意见，供邀请科室参考。（二）急会诊1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由 经治医师提出紧急会诊申请， 并在会诊单上注明 “急”字。在特别情况下， 可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅 助检查，在急诊病历上写明会诊目的。2、被邀会诊的的科室须在 10分钟之内派员到达。3、会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对 危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。5、如会

47、诊后诊断仍不能确定，患者所在科 （室） 应暂时承担主要诊治 责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。6、如病情需要多个科室会诊，由患者所在科 （ 室） 向医务科汇报，由 医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。7、危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。（三）科内会诊 对本科内三天未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病例，由经治 医师或主治医师提出，主任医师或科主任主持召集有关卫生技术人员参 加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师 报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录，并认真执行 会诊确定的诊疗方案。（四）

48、院内大会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有 关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及拟邀请人员报告医 务科。医务科确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的 科主任主持，医务科派人参加，必要时分管院长亦应参加。主治医师报告 病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。(五) 邀请外院专家手术或会诊1、各单位在诊疗过程中，因患者诊治需要、患者及其家属要求等原 因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应向患者说明会诊目的及费用 等情况，征得患者同意后，填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，上 报医务科审批， 必要时经医疗副院长或院长审批， 同

49、意后与有关单位联系； 当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀 请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、时间、费用。医务科批 准会诊后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传 真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配 合会诊医师的准备工作。3、应认真履行备案手续，会诊结束后应将会诊医师的执业证书复印 件留医务科备案。4、有下列情形之一的，不得提出外院会诊邀请(1) 会诊的诊疗项目超出医院诊疗科目或执业范围的；(2) 技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的

50、；(3) 会诊项目超出被邀请医师执业范围的；(4) 会诊超出各级卫生行政部门规定的其他情形。5、会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定等规定执行。6、邀请会诊时原则上由科主任主持，主治医师报告病情，经治医师 作会诊记录，医疗组及其他相关医务人员应陪同参加会诊工作，需要其他 科室配合的，应邀请相关科室参加会诊，特殊情况由医务科或业务副院长 主持会诊工作。7、会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案。(六) 医师外出会诊1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者 开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出 会诊。2、医疗机构接到外院会诊邀请(书面文件

51、、电话、电子邮件等方式)后，在不影响本院(科)正常业务工作和医疗安全的前提下，应当及时安 排医师外出会诊，对产科、急救绿色通道或卫生行政部门指派等情况不受 此限制。医务部门应当做好记录备案。3、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医院医务部门应及时通 知邀请医疗机构。4、医院决定派出会诊医师后，应填写外出会诊通知单，及时通 知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。5、有下列情形之一的，医疗机构不得派出医师外出会诊：(1) 会诊邀请超出本单位诊疗科目或执业资质的；(2) 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；(3) 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；(4) 省级卫生行政部门规定的其他情

52、形。6、医师外出会诊应严格执行卫生管理有关法律、法规、规章和诊疗 规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患 者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。7、医师在会诊过程中，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者， 完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。8、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告 知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设 施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将 患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。9、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照 有关规定进行处理。必要时

53、由被邀请医疗机构协助处理。10、医师在会诊结束后应在 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告 所在医院医务管理部门。11、医院医务管理部门应当建立医师外出会诊管理档案，并将医师外 出会诊情况与年度考核相结合。十五、危重病人抢救制度1、抢救人员要按岗定位，实行 24h 值班制，按时交接班，上岗时做 到衣帽整洁、佩带胸卡。2、人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救操作 规程，严格执行查对制度，非参加抢救人员不得进入抢救室。3、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢 救由该科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织 有关科室协同进行，各级人员做到明确分

54、工，密切合作。4、医务人员不得对危重急症以诊断不明、经济问题或其他任何理由 而延误抢救。5、工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时 , 应及时请示上 级医师。上级医师要随叫随到 , 迅速参加抢救工作。6、对本院无相应救治条件的，应在实施急诊抢救的同时，向医院有 关领导和总值班汇报，并及时联系上级医院支援。7、口头医嘱要准确、清楚 , 尤其是药名、剂量、给药途径与时间等 , 护士要复述一遍 , 避免有误,并及时记录于病历上 ,抢救结束后要及时补开 医嘱和处方。8、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留 以便统计与查对，避免医疗差错。9、在抢救过程中，应及时将病情、程度及预

55、后向患者家属（陪同人 员）说明，以利取得必要的理解和配合。10、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松 对病员的抢救。11、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应安排病 员接送手术室继续抢救，不得强调常规的术前手续或入院手续，以免延误 抢救时机。12、遇重大特发事件或其他特殊问题，如涉及到法律，纠纷的病员， 在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医院有关领导或总 值班汇报，总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。13、病员经抢救生命体征平稳后，由医护人员送至病房或手术室继续 救治；如病情仍不稳定，但因检查、入院、转科、转院室等原因需要搬移 病人时，必

56、须与患者家属（陪同人员）充分沟通，必要时应对此作书面记 录和履行签字手续。搬运途中应由急诊医护人员护送。14、抢救工作结束后，医护人员应立即将抢救过程及医嘱执行情况认 真、完整地记录在病历中。十六、手术谈话制度（一）术前谈话制度对每一位需要手术的病人，经治医师或手术主刀医师在术前均应向其 本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围及术前准备和 预防措施等。同时应详细介绍术中可能发生的意外和危险性，以及手术后 可能出现的意外和并发症。 主刀医师和患者本人 （采取保护性医疗措施的， 可由患者直系亲属）均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，术前谈话 应在 12 小时前完成，要使患者或患者家

57、属有充足的时间理解术前谈话、 阅读手术知情同意书，决定手术与否并签署意见。（二）术中谈话制度 术中如遇到病情变化或病情与术前不符，需改变手术（麻醉）方式或 中止手术时，均需向患者家属交待清楚并签字同意（三）术后谈话制度术后 36 小时内，主刀医师或第一助手应主动向患者或家属介绍手术 经过、术中所见、术后诊断及治疗措施，并告知术后的注意事项。医患双 方应按规定在手术情况知情书上共同签字。十七、术前讨论制度 术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，也是对术 前准备工作的最后一次检查，必须认真执行。1、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难 以确定、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重 要疾病及其它特殊情况的手术，必须进行术前讨论。部分手术风险极大的 疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组 织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可在科室 或医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。2、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任，讨论应在术 前3 天内组织进行，手术前一天必须完成。3、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医 师主持，科室医护人员