高脂血症诊治

1、血脂,血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心、外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒，与载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢。 分类：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a,高血脂,Hyperlipidaemia：总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升。 Dyslipidaemia：包括高密度脂蛋白胆固醇(HDLc)下降,血脂水平：随时间、年龄、性别、种族、国别而变化,高脂血症诊断,TC合适范围5.72mmol/L为升高。TG合适范围为1.7mmol/L为升高。 LDL-c合适范围3.

2、64mmol/L为升高。 HDL-c合适范围为1.04mmol/L；0.91mmol/L为减低,高脂血症表型分类,发生率,UK：2/3血胆固醇高于5.2 mmol/l；45-75岁男性血胆固醇中位数6.2 mmol/l；45-55岁女性血胆固醇中位数6.1 mmol/l。 PRC：近十年TC5.2 mmol/l，男性由17%上升至33%，女性由9%上升至32,遗传因素,常染色体隐性遗传：血浆中乳糜微粒增加为主(型高脂血症) ；血浆中LDL单纯性增加(a型高脂血症)。 常染色体显性遗传：血浆中LDL、VLDL残粒均增加(b型高脂血症)；血浆中CM、VLDL均增加(型高脂血症) ；血浆中VLDL增

3、加(型高脂血症)；血浆中CM、VLDL增加(型高脂血症,环境因素,年龄和性别 饮食：总热量、脂类物质、糖类、酒。 吸烟。 职业与运动 体重 季节与天气,继发性,并发症及预后,Bild, 1993; Durrington,1995; Simon Broome Register Group, 1999,补充信息,应根据两次以上血脂平均水平作出决定。 TC与TG同时升高CHD危险性增加。 明显的TG单独升高（10 mmol/l）应治疗以防胰腺炎。 低HDL-C是CHD的明显指征。 合并LDL-C ，HDL-L-C和TG 明显易发动脉粥样硬化，易见型糖尿病,Durrington, 1995; DH,

4、2000; NICE, 2002b,补充信息,糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率。 糖尿病患者常HDL-C，并不表示对CHD有保护作用。 对于临界值需有临床判断力,Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b,主要合并危险因素,吸烟 高血压 (BP 140/90 mmHg 或用降压药) 低 HDL-c (40 mg/dL) 家族CHD早发病史 男性 55 years 女性65 years 年龄 (M 45 years; F 55 years,HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a “negative” risk factor;

5、its presence removes one risk factor from the total count,危险因素评估,病人具有多个 (2+) 危险因素 进行 10-year 危险得分评估 病人只有 01 危险因素 不需要进行 10-year 危险得分评估 大多数病人 10-year 危险得分 10,危险因素评估,高血脂治疗,生活方式改变,TLC 饮食 减少导致胆固醇增加的食品摄入 饱和脂肪酸 7% of total calories 食入胆固醇 200 mg per day 降低LDL饮食 植物甾醇 (2 g per day) 可溶性纤维质 (1025 g per day) 减少体

6、重 增加活动量,生活方式改变,NutrientRecommended Intake 饱和脂肪 少于 7%总能量 多不饱和脂肪 多于 10%总能量 单不饱和脂肪 多于 20%总能量 总脂肪2535%总能量 碳水化合物5060% 总能量 纤维 2030 g/天 蛋白质约 15% of total calories 胆固醇 Less than 200 mg/day 总能量 平衡能量摄入与支出,生活方式改变,Reinforce reductionin saturated fat andcholesterol Consider addingplant stanols /sterols Increase

7、fiber intake Consider referral toa dietitian,Initiate Tx forMetabolicSyndrome Intensify weightmanagement &physical activity Consider referral to a dietitian,6 wks,6 wks,Q 4-6 mo,Emphasizereduction insaturated fat &cholesterol Encouragemoderate physicalactivity Consider referral toa dietitian,Monitor

8、Adherenceto TLC,Visit N,他汀类药物,HMG-CoA还原酶抑制剂 常用药物：美伐他汀mevastatin、洛伐他汀lovastatin、普伐他汀pravastatin、辛伐他汀simvastatin、和氟伐他汀fluvastatin,HMG-CoA,他汀类药物,药理作用：在肝竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，该酶是胆固醇从头合成限速酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化。胆固醇合成减少，此外有抑制细胞分裂及抑制免疫作用。减少LDL-C 1855% & TG 730% 临床应用：原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、糖尿病性和肾性高脂血症。 不良反应：骨骼肌溶解症状；增加

9、肝药酶,他汀类药物,胆固醇,膳食,乙酰辅酶A,HMG-CoA,肠、淋巴系统,细胞膜,激素,Vit D,胆酸盐,储存组织,排出肠腔,他汀类药物,影响斑块回缩及再狭窄。 影响内皮细胞的合成与分泌功能。 抑制多种炎症细胞的生长、聚集与活化等发挥抗AS作用。 影响斑块稳定性。 抗血小板作用，影响血液流变学,他汀类药物,贝特类,氯贝特clofibrate 吉非贝齐gemfibrozil 苯扎贝特benzafibrate 非诺贝特fenofibrate 环丙贝特ciprofibrate 药理作用：明显降低血浆富含甘油三酯的VLDL，而度升高HDL-C。作用与增加脂蛋白酶活性有关。 降低 LDL-C 520

10、% (正常 TG)；可能升高LDL-C (高TG)；降低TG 2050%；升高 HDL-C 1020%。 临床应用：以降TG、VLDL及IDL为主，所以临床上用于b、型高血脂,他汀类 贝特类 安全性,胃肠道副作用最为常见 肝毒性较为少见 常见非特异性肌痛或关节痛 肌肉症状明显时检测肌酸激酶（CK） 出现肌炎和横纹肌溶解较少（1/100000） 肌病可能性增多 CK 5倍以上不选用此类药物 出现以下情况停用：CK进行性增加，CK五倍以上；肌痛持久；ALT和AST三倍以上,胆汁酸结合树脂,考来烯胺cholestyramine 考来替泊colestipol 盐酸考来维仑colesevelam hyd

11、rochloride 药理作用：与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向胆汁酸转化加强。 盐酸考来维仑：明显减低患者的LDL - C 水平(15 %30 %) ,升高HDL- C 水平(3-5 %) ,可能增加甘油三酯。 不良反应：恶心、腹胀、便秘,Insull WJ, et al. Mayo Clin Proc. 2001,烟酸,烟酸是一广谱调血脂药，对多种高脂血症有效。 药理作用：抑制肝脏中VLDL 的产生,从而降低甘油三酯和VLDL 胆固醇水平并且升高HDL 的水平。与抑制脂肪组织中脂肪分解，抑制肝脏TG酯化有关。此外抑制血小板聚集和扩张血管。 降低 LDL-C 525%、TG 2050%；升高

12、HDL-C 1535,Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol,1998 Kashyap ML, et al. Am J Cardiol ,2002,烟酸,Niaspan是一种缓释的烟酸制剂(extended-release niasin)。Nicostatin烟酸和洛伐他汀的复方降血脂药。 不良反应：皮肤潮红、瘙痒及胃肠刺激。 禁忌症: 肝病，消化性溃疡、严重痛风,药物治疗流程,If LDL goal not achieved, intensifyLDL-lowering therapy,If LDL goal not achieved, intensify drug

13、therapy or refer to a lipid specialist,Monitor response and adherence to therapy,Start statin or bile acid sequestrant or nicotinic acid,Consider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid,6 wks,6 wks,Q 4-6 mo,If LDL goal achieved, treat other lipid risk factors,Initiate LDL-lowering drug therapy,治疗后,生活方式改变(TLC) 六周后 达到目标：12周后复查LDL 未达目标：强化方法。 12周后 达到目标：每4-6个月监控。 未达目标：药物治疗,药物治疗(DT) 最初治疗或改变剂量后6、12周复查。 作必要的实验室检查，监控药物的副作用。 到目标：治疗其它危