病历书写规范培训修改课件

1、病历书写规范培训修改,病历书写规范培训,病历书写规范培训修改,基本要求,病历书写规范培训修改,怎样写主诉,患者就诊最主要的原因 包括症状+持续时间 简明精炼，20个字 主诉可导致第一诊断，有意向性,病历书写规范培训修改,主诉注意事项,主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词 描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等 急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算 主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出,病历书写规范培训修改,现病史主要内容,起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因 主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素 病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏 伴随症状： 与鉴别有关的阴性资

2、料： 诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号 一般状况,病历书写规范培训修改,现病史的注意事项,现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致; 描述确切恰当，不照搬患者的言词; 有鉴别诊断资料; 凡意外事件应详细客观记录; 与现病有关的疾病，应包括在现病史中,存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录,病历书写规范培训修改,主诉、现病史常见问题,主诉不能导致第一诊断 主诉过于冗长 主诉与现病史不吻合 现病史中疾病发展过程描述不清 现病史缺乏必要的鉴别诊断资料 缺少重要的阴性症状记录,病历书写规范培训修改,既往史、个人史、家族史,按要求逐一书写不漏项 特别注意过敏史、手术、外伤、输血史 个人史、婚

3、育史、月经史别混淆男女,病历书写规范培训修改,体格检查注意事项,认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大 用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显 不遗漏重要阳性和阴性体征 不要前后矛盾 不能左右错误 专科情况,病历书写规范培训修改,体格检查中常见错误,有手术史病人，查体无疤痕 一侧乳房切除，查体双侧乳房对称 房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常 严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常 胸腔积液体检中视触叩听不吻合 心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值,病历书写规范培训修改,专科情况,外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、神经科等要写专科情况 主要记录与本专科有关的体征 前面体检中相关项目不必重复

4、书写，只写见专科情况,病历书写规范培训修改,实验室及辅助检查结果,入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果 如系外院所作检查，注明医院名称 重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件 病历摘要 简明扼要，高度概括 病史要点、体格检查、实验室及辅助检查 字数以300字以内为宜,病历书写规范培训修改,关于诊断,诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断 分清主次，顺序排列 不要遗漏诊断 暂时无法确定的诊断，在病名后加？ 以某症状待查，需注明12个可能性的诊断,病历书写规范培训修改,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）：

5、 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 合并症,病历书写规范培训修改,首次病程录（固定格式,第一部分：相当于病历摘要 初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定） 诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据 鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断 诊疗计划：具体，不能写常规检查之类,病历书写规范培训修改,诊断中常见的问题,血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见） 诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等 缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合 出院

6、诊断或死亡诊断与修正诊断不一致,病历书写规范培训修改,主诉与现病史时间不吻合,病历书写规范培训修改,病历书写规范培训修改,病历书写规范培训修改,病程记录内容,病情变化，并发症的发生及可能原因 现病史及其他方面的补充资料 检查结果及分析判断 重要医嘱的更改及理由 治疗反应和对疾病预后的判断 会诊意见及执行情况 诊断的确定、补充或修改的依据 向患者及家属交代病情,病历书写规范培训修改,上级医生查房记录,记录日期后，注明上级医生的姓名和职称 如实记录上级医生的查房情况，尽量避免“同意诊断、治疗意见”等 内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗的分析及下一步诊疗意见,病历书写规范培训修改,病程录未及

7、时完成，至16日夜班病情变化，值班医生及时记录,病历书写规范培训修改,术后病程录要注意,包括手术当日及术后连续记录三天 第一次术后病程由主刀或一助于术后及时书写 三天内应有主治或主任查房记录,病历书写规范培训修改,病历书写规范培训修改,病程录明显拷贝,病历书写规范培训修改,其他特殊记录,阶段小结（住院超过一个月） 交（接）班记录（住院医生更换时） 转出（入）记录（专页记录） 抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称） 疑难病例讨论记录 术前讨论 死亡病例讨论,病历书写规范培训修改,抢救记录,不另立专页，标明“抢救记录” 主要内容： 危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、结果、参加人员姓

8、名和职称， 时间记录到时、分钟,病历书写规范培训修改,术前讨论,甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，急诊手术除外（参阅甘肃省手术分级管理） 主要内容：时间、地点、主持人、参加人员姓名、职称、病史摘要、发言记录 发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任医师、主任医生,病历书写规范培训修改,知情同意书,适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验性临床治疗、医疗美容的患者 输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）须签署输血同意书 同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，医疗机构归档保存 非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，并保留委托人及被委托人的身份证复印件,病历书写规范培训修改,电子病历监控要点,医疗文件按时限完成 主诉、现病史及查体的规范性、完整性 诊断的规范及完整性 首次病程录规范性 病程录中核心制度的反映 医疗过程符合三合理规范要求,病历书写规范培训修改,电子病历中常见问题,病历内容记载不规范 病历记录有前后矛盾的情况 首次上级查房无诊治分析 重要治疗检查无分析（特别是危机值处理） 明显的大段拷贝 病程录打印不及时 不按规定时限完成,病历书写规范培训修改,手术科室常见问题提示,术前缺主刀医生查看病人的记录 手术指征不明确 术前