肺癌和胸腔积液课件

1、肺癌和胸腔积液,原发性肺癌胸 腔 积 液,吴 峰,肺癌和胸腔积液,肺癌、胸腔积液教学大纲要求,计划学时：3学时 掌握肺癌的早期症状、早期诊断、治疗原则 熟悉肺癌的病理特点 掌握胸腔积液的临床表现， 熟悉胸腔积液的诊断程序 了解辅助检查的手段，了解常见病因和鉴别诊断，及治疗方法,肺癌和胸腔积液,原发性支气管肺癌Primary bronchogenic carcinoma（肺癌Lung cancer）概述,最常见的恶性肿瘤，占世界癌症死亡原因第一位 每年新发病患者逾百万，死亡人数约百万 早期转移（局域、淋巴、血行） 男性患者约是女性患者的3倍 1980年代至今肺癌死亡率上升一倍半 我国肺癌病人约数

2、十万人，城市癌症死因第一位,肺癌和胸腔积液,原发性支气管肺癌病因及影响因素,吸烟：主、被动吸烟，患病率是不吸烟者的30倍，死亡率高15倍 职业因素：石棉、煤矿、氯乙烯、焦油、石油化工、烟草加工 空气污染：油烟、煤烟、燃烟、汽车及工业废气、橡胶、沥青 电离辐射：核武器、医源性放射诊断及治疗 饮食与营养：苯并芘、甲基氮蒽、亚硝酸盐致癌，Vit A抑癌 其他：肺结核、病毒、真菌、内分泌、遗传、机体免疫力低下,肺癌和胸腔积液,原发性支气管肺癌分型（1,解剖学分类,组织学分类,肺癌和胸腔积液,原发性支气管肺癌分型（2,解剖学分类,中 央 型,周围型,肺癌和胸腔积液,原发性支气管肺癌分型（3,组织学分类,

3、鳞 癌,腺 癌,小细胞癌,大细胞癌,类癌,支气管腺体癌,肺癌和胸腔积液,肺癌病理特点（1,鳞 癌,最常见（半数），中央型较多，老年男性多 易向管腔内生长导致支气管阻塞、不张 易变性、坏死，导致空洞、癌性脓肿 生长缓慢，转移较晚，与吸烟关系极密切 手术机会较多，化疗不敏感,腺 癌,约占1/4，周围型较多，女性较多 与吸烟关系较小 易向管腔外生长，多生长在小支气管黏液腺 血管丰富，较鳞癌易局部浸润及血行转移 易转移到肝、脑、骨，易累及胸膜导致胸水,肺癌和胸腔积液,肺癌病理特点（2,小细胞癌,恶性度最高，约占1/6，中年多见 与吸烟关系密切 含燕麦细胞型、复合燕麦细胞型、中间细胞型 易向管腔外生长，

4、多生长在肺门周围大支气管 常侵犯管外肺组织、肺门及纵隔淋巴结，成团 生长快、侵袭力强，易转移侵犯淋巴、血液 易转移到肝、脑、肾上腺、骨 化疗及放射治疗比较敏感 癌细胞能分泌5-羟色胺、组胺等导致副癌综合征,肺癌和胸腔积液,肺癌病理特点（3,大细胞癌,含巨细胞癌、透明细胞癌 多生长在肺门附近或肺边缘支气管 巨细胞团周围常有多核巨细胞及炎症细胞浸润 透明细胞型易被误诊为肾腺癌肺转移 较小细胞癌转移发生晚，手术机会较多,其 他,包括类癌、支气管腺体癌 特点介于上述各型,肺癌和胸腔积液,肺癌临床表现（1,早期症状,咳嗽,咯血,胸闷、气急,胸水,局限喘鸣,肺癌和胸腔积液,肺癌临床表现（2,晚期表现,消瘦

5、,恶异质,发 热,抗生素无效感染,肺癌和胸腔积液,肺癌临床表现（3,局部扩展表现,呼吸困难,声音嘶哑,Horner综合征,胸痛,吞咽困难,上腔静脉压迫综合征,肺癌和胸腔积液,肺癌临床表现（4,远隔转移表现,中枢损害,头痛,复视,眩晕,呕吐,恶心,颅高压,运动障碍,骨骼损害,骨骼疼痛,局部压痛,肝脏损害,肝区疼痛,食欲减退,肝脏肿大,黄疸腹水,淋巴结、皮肤损害,皮下结节,锁骨上淋巴结肿大,肺癌和胸腔积液,肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉导致头面、颈部、上肢、胸前淤血和静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕,肺癌临床表现（5,综合征（1,上腔静脉压迫综合征,Horner综合征,肺尖部上钩癌（Pancoast癌）

6、压迫颈部交感神经导致眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸部少汗或无汗，可有臂丛受压导致腋窝为主向上肢内侧放射烧灼样痛,肺癌和胸腔积液,肺癌临床表现（6,综合征（2,肿瘤引起稀释性低钠血症，导致恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍,抗利尿激素 分泌失调综合征,Cushing 综合征,肿瘤引起肾上腺皮质激素样物分泌，导致肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高,副癌综合征,肺癌的肺外表现，包括上述综合征及肥大性骨关节病、分泌促性腺激素、神经肌肉综合征、高钙血症类癌综合征,类癌综合征,肿瘤引起5-羟色胺分泌过多导致支气管痉挛、水样腹泻、心动过速、皮肤潮红,肺癌和胸腔积液,肺 癌 诊 断（1,辅助检查,断层

7、摄影,磁共振,X-线胸片,放射核素,PET,脱落细胞,纤支镜,胸腔镜,血清学检查,肺癌和胸腔积液,肺 癌 诊 断（2,临 床 诊 断,病史,辅助检查,体征,肺癌和胸腔积液,肺癌鉴别诊断,结核病,肺 炎,肺脓肿,肺癌和胸腔积液,肺 癌 分 型,TNM分型标准,隐性肺癌 0 期 期 期 a 期 b 期 期,Tx N0 M0 Tis 原位癌 T1N0 M0 T2 N0 M0 T1N1 M0 T2 N1 M0 T3N0 M0 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 任何T N3 M0 T4任何N, M0 任何T任何N M1,肺癌和胸腔积液,肺 癌 治 疗,化疗,中医药,放疗,生物制剂,手术,肺癌和胸腔

8、积液,胸 腔 积 液,福建医科大学协和临床医学院 吴 峰,肺癌和胸腔积液,液体渗入胸膜腔,胸水代谢机制,液体自胸膜腔吸收,脏 层肺 循 环 毛细血管,壁 层体 循 环 毛细血管,胸膜腔,淋巴管,蛋白质,胸导管,蛋白质,液 体,液 体,液 体,胶体渗透压,胶体渗透压,胶体渗透压,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的病因,胸膜毛细血管内静水压,胸膜毛细血管内通透性,胸膜毛细血管胶体渗透压,壁层胸膜淋巴引流障碍,胸腔外伤出血,胸腔积液,漏出液,渗出液,血容量 充血性心衰,缩窄性心包炎,上腔、奇静脉受阻,肿 瘤肺梗塞,结缔组织病,炎症,肾病肾炎,肿 瘤肺梗塞,肝 硬 化 低蛋白血症,黏液性水肿,发育性淋巴管引流

9、异常,肿瘤致淋巴回流受阻,肺癌和胸腔积液,胸腔积液主要病因和积液性质,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的临床症状,发热（普通炎症与结核性炎症略不同） 胸痛缓解 胸闷、呼吸困难（500ml出现） 纵隔挤压征 原发病表现,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的影象表现,X线胸片：500ml弧形密度增高影大量积液，大片透亮度降低，液气胸可见液平面,CT胸片：较高的分辨率，显示较小量积液和肿瘤、淋巴结、纵隔情况，有时可区别积液、血胸或脓胸,B超：穿刺定位、鉴别包裹性积液,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的实验室检查,从数据判断渗出液和漏出液,渗出液,漏出液,比重,1.018,1.018,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的实验室检查,从数

10、据判断渗出液和漏出液,细胞数,100106/L,500106/L,渗出液,漏出液,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的实验室检查,白细胞数,10000106/L,脓 胸,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的实验室检查,从细胞成分判断大致病因,淋巴细胞为主-肿瘤、结核 中性粒细胞为主-急性炎症 嗜酸细胞增高-寄生虫、结缔组织病 红细胞5109/L-肿瘤、结核 红细胞100109/L-创伤、肿瘤肺梗塞 间皮细胞5%-非结核性疾病 间皮细胞1%-结核 其他,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的实验室检查,从pH值判断大致病因,pH7.30-急性胰腺炎 pH7.40-恶性胸水,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的实验室检查,从物理性状判断大

11、致病因,鲜亮透明、不凝固-漏出液-心衰、低蛋白血症 草黄色、稍混浊-渗出液、结核等 血性胸水-结核、肿瘤 乳白色-乳糜胸 脓色可有臭味-脓胸 巧克力色-阿米巴性胸水,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的实验室检查,从生化检查判断大致病因,蛋白质检验：利凡他实验（+）渗出（-）漏出 癌胚抗原（CEA）：15ug/L或胸水值/血清值1-恶性胸水 葡萄糖=血糖-大致正常值，200U/L且胸水/血清0.6-渗出液，LDH-炎症严重，500 U/L-恶性或胸水感染,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的实验室检查,从生化检查判断大致病因,乳酸脱氢酶（LDH）200U/L且胸水/血清0.6-渗出液，LDH-炎症严重，500 U

12、/L-恶性或胸水感染 淀粉酶增高-恶性或胰腺炎 腺苷脱氢酶（ADA）100U/L-淋巴细胞明显增高-结核性胸水（敏感度较高,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的诊断要素,病史：发热、胸痛、胸闷和呼吸困难 体征：胸廓畸形，语颤降低，叩诊呈浊音，呼吸音降低甚至消失 辅助检查：X线、CT以及B超检查 检验：生化检查、结核菌素试验,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的治疗原则,胸腔穿刺： 原则是尽量减少胸腔内的残液量，防止胸膜粘连； 每次不超过1000ml，第一次应控制在600800为妥，隔日或三日抽一次；量少者（B超无法定位者）可不抽； 穿刺时应注意观察患者情况，有不良反应者（患者出现剧咳、眩晕心慌者）应停止操作，并予

13、0.1%肾上腺素0.5ml im，注意防止休克有肺水肿者予控水利尿处理,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的治疗原则,结核性胸腔积液： 抗结核治疗的同时尽量抽液，抽液后不必注入药物减少粘连可能性。 治疗后可用小剂量皮质激素(如强的松30mg/d口服)，两周内实施减量，一个疗程不应超过一个月,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的治疗原则,恶性胸腔积液： 积极治疗原发病实施化疗，抽液后可注射抗肿瘤药物抗癌并促进吸收、粘连 胸腔内注射免疫调节剂是目前治疗的新思路 恶性胸水长势凶险者，可尽早做胸腔内四环素或大环内酯类药物注射，促进粘连以减少胸水生成，以防因胸水而导致原发病病情和患者一般情况的恶化,肺癌和胸腔积液,胸腔积液的治疗原则,化脓性胸腔积液（脓胸）： 最常见感染菌为革兰氏阴性杆菌（绿脓等假单孢菌和大肠杆菌较多见）、以及