第九章肝性脑病

1、第九章 肝性脑病 (hepatic encephalopathy,目的要求,1.掌握肝性脑病的概念。 2.掌握氨中毒学说和假性神经递质学说。 3.熟悉肝性脑病的诱因和防治原则。 4.了解肝性脑病的病因和分类,教学内容,第一节 肝性脑病的病因和分类 第二节 肝性脑病的发病机制 第三节 肝性脑病的诱因 第四节 肝性脑病的防治原则,概述,肝性脑病概念：因严重肝疾病，或严重的门-体分流引起中枢神经系统功能障碍的神经精神综合征。 临床分期： 1.一期(前驱期)：较轻的神经精神症状，如欣快、反应迟缓，睡眠颠倒，轻度扑翼样震颤； 2.二期(昏迷前期)：行为异常、嗜睡、定向理解力减退及精神错乱，常出现扑翼样震

2、颤； 3.三期(昏睡期)：有明显的精神错乱、昏睡； 4.四期(昏迷期)：神志丧失，不能唤醒,肝昏迷=肝性脑病,第一节 肝性脑病的病因和分类,第二节 肝性脑病的发病机制,一、氨中毒学说 二、假性神经递质学说 三、血浆氨基酸失衡学说 四、-氨基丁酸学说,病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变；患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致,一、氨中毒学说 ammonia intoxication hepothesis,临床上8090%的肝性脑病患者血氨水平明显增高，可达正常的3倍左右； 肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮物质，易诱发肝性脑病； 肝性脑病患者采用各种降血氨的措施

3、有效,一、氨中毒学说,1.氨生成增多 肠道食物蛋白消化氨基酸NH3 ； 氮质血症：经肝-肠循环弥散入肠道的尿素增多NH3(主要) 躁动不安、震颤等肌肉活动增强肌肉中的腺苷酸分解代谢增强NH3 2.氨清除不足 鸟氨酸循环所需底物(鸟氨酸、瓜氨酸、精氨酸)缺失； 代谢障碍ATP供给不足鸟氨酸循环障碍尿素合成减少 门脉高压致侧支循环开放或门-体分流肠道氨绕过肝脏,一）血氨升高的原因,一、氨中毒学说,1.干扰脑组织的能量代谢:ATP生成减少 2.使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质（乙酰胆碱）减少 抑制性递质（-氨基丁酸）增多 3.氨对神经细胞膜的抑制作用 氨可抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，直接

4、影响动作电位负极化过程中Na+、K+离子的转运，使膜电位发生异常； NH3与K+有向细胞内转移的竞争作用,二）氨对脑组织的毒性作用,1.干扰脑组织的能量代谢,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,胆碱,乙酰胆碱,草酰乙酸,酮戊二酸,琥珀酸,柠檬酸,NH3,谷氨酸,NH3,NH3,谷氨酰胺,ATP,ATP,NADH,NAD,2.使脑内神经递质发生改变,氨基丁酸,CoA,丙酮酸脱羧酶,NADH,NAD,虽然临床上多数病例支持氨中毒与肝性脑病的关系。但部分病例难以用氨中毒学说来解释,肝昏迷患者约有20%血氨是正常的，但有神经精神症状； 部分肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不发生昏迷； 暴发性肝

5、炎病人血氨水平大多正常，与临床表现无相关性，减氨疗法也无效果,氨中毒学说的挑战,二、假性神经递质学说 False neurotransmitter hepothesis,提出依据,部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性,用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复,正常及假性神经递质,苯丙氨酸 苯乙胺 酪氨酸 酪胺,苯乙胺 酪胺,苯乙胺 苯乙醇胺 酪胺 羟苯乙醇胺,灭活,肠道,肝脏,脑,肝功能异常,门-体分流,脑干网状结构上行激动系统唤醒功能不能维持,取代正常神经介质,昏迷,假性神经递质学说,三、血浆氨基酸失衡学说 Plasma amino acid imblance hepothesis,提出

6、依据 肝性脑病患者支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）较正常人显著下降(从正常 33.5 下降至 0.61.2) 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善,血浆氨基酸失衡学说,肝功能障碍 门体侧支循环,胰岛素BCAA AAA,BCAA/AAA 降低,AAA竞争 入脑增多,昏迷,抑制正常神经递质生成 促进假性神经递质生成,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,血浆,血脑屏障,脑,苯丙氨酸 羟化酶,中性氨基酸,苯丙氨酸,酪氨酸,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,5-羟色氨酸,5-羟色胺,色氨酸,脱羧酶,色氨酸羟化酶,FNT 苯丙氨酸 色氨酸,FNT 中性氨

7、基酸 5-羟色胺,FNT,脱羧酶,羟化酶,第三节 肝性脑病的诱因,1.氮负荷增加 外源性氮负荷：上消化道出血、高蛋白饮食、输血； 内源性氮负荷：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染、大量抽放腹水。 2.血脑屏障的通透性增强(高碳酸血症、缺氧、感染、饮酒等)：使氨和AAA容易进入脑内。 3.脑敏感性增高：较长时间使用止痛、镇静剂、麻醉剂或氯化胺时，因肝功能障碍，对这类药物的代谢及清除能力降低，容易在体内蓄积，对中枢神经系统可产生抑制作用，易诱发肝性脑病,第四节 肝性脑病的防治原则,一）防治原发病：积极治疗肝脏原发疾病，重点是保护肝脏，注意营养，采用高糖、多种维生素和能量合剂，同时忌食

8、高脂肪、高蛋白质饮食以及有害于肝脏的药物。 （二）降氨疗法 1.控制血氨升高的诱因：（1）饮食流食，防止上消化道出血和血氨升高。（2）控制感染，应用肠道抗生素，防止血氨升高和对肝脑肾的进一步损伤。（3）慎重应用镇静药、麻醉剂和失钾利尿药，防止药物蓄积中毒和碱中毒。（4）口服乳果糖，降低肠腔pH值，减少氨吸收；（5）放腹水不宜过多、过快，以防止电解质紊乱和血容量减少。（6）防治便秘，以减少毒物吸收。（7）低蛋白饮食，防止血氨升高。 2.采取降氨措施：（1）应用肠道抗生素，如新霉素，抑制肠道菌的生长、繁殖，减少产氨。（2）口服乳果糖使肠道pH值降低，减少游离氨及其吸收。（3）使用降氨药，如谷氨酸、精氨酸，起到降氨和促进鸟氨酸循环的作用,三）输注左旋多巴 左旋多巴可