慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断

1、慢 性 咳 嗽 的诊断和鉴别诊断,引 言,咳嗽为临床常见症状之一。 为人体重要的防御机制， 能将呼吸道内分泌物或异物排出体外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。 另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。 未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的1038,咳嗽的分类,按时间分类： 急性 3 周 亚急性 3-8周 慢性 8周 按性质分类：干咳和湿咳,咳嗽的病因,感染因素 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。 气管、支气管疾患 急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。 肺、胸膜疾患 传染病、寄生虫病,咳嗽的病

2、因,理化因素 呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤 呼吸道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。 气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。 过敏因素 过敏性鼻炎，支气管哮喘等 其他 肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润,咳嗽的病因,咳嗽的发病机制,咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。 当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。 由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽

3、反射。 咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器,咳嗽动作,先是短而深的吸气； 接着声门关闭； 继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高； 最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺内空气高压喷射而出,评价咳嗽效率标准,最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。 最大呼气口腔压大于60 cmH20，所产生的气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压小于40 cmH20表明气道可能存在过多分泌物，需气道吸引。 缺乏峰流速仪时，咳嗽流速容量曲线可以作为呼气肌强度的检测指标,咳嗽并发症,当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到2800cm/s。剧烈咳嗽时产生的气道压力和气

4、体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，但也能引起各种并发症，并直接影响了生活质量,咳嗽并发症,低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等； 气胸、咯血和纵膈气肿； 腹股沟疝、脾破裂等； 咳嗽晕厥，癫痫发作： 咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。 肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症,诊 断,病史与症状 咳嗽性质 咳嗽节律 咳嗽时间 咳嗽音色 体位改变 年龄，性别 环境因素 伴发情况，病人的一般健康状况,诊断,体 征 气管位置 有无上腔静脉阻塞综合征 肺部罗音 肺气肿 淋巴结肿大 杵状指 心

5、界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征,实验室检查,痰的量和性状 痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等 痰细菌或真菌培养 血常规及嗜酸性粒细胞计数,胸部X线检查,X线胸片： 可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程度确定其性质。 支气管碘油造影 可诊断支气管扩张。 胸部CT、MRI： 对于肺深部病变诊断价值较大。 CT导向肺穿刺 适用于边缘肺野内较小的肿物。 纤维支气管镜、纵膈镜等检查 支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌,特殊检查,咳嗽变异型哮喘 支气管扩张试验 峰流速仪测昼夜PEF的变异率 必要时作支气管激发试验。 过敏原检查 鼻后滴漏所致咳嗽 鼻副窦的X片或CT片，过敏原检查。 胃食道

6、返流病 应做食道钡餐，内窥镜 24小时食道PH监测等,慢性咳嗽病因诊断程序（20009修订版,常见慢性咳嗽的病因,09年修订版指南 （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又 称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC,咳嗽变异性哮喘（CVA,CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,CVA诊断思路,咳嗽通常是首要的主诉症状 具有昼夜节律性，常发生于夜间或

7、凌晨 部分患者具有特应质（变应原试或特异性IgE阳性) 部分患者具有季节性 抗感染、镇咳等常规治疗效果不佳 诊断性应用支气管舒张剂(包括白三烯受体拮抗剂)可使咳嗽缓解或消失,CVA特异性检查,支气管激发试验或运动试验阳性【 FEV1增加20%以上】 . 支气管舒张试验阳性【FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml】 . PEF日内变异率或昼夜波动率20,CVA的诊断标准,中国指南（2009） 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20% 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA的治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂

8、量糖皮质激素加B2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周,上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS,指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。 除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等,UACS诊断思路,发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解,UACS特异性检查,鼻窦、鼻咽部CT 鼻

9、咽喉镜检查 变应原检查,UACS诊断,09年修订版 （1）以咳嗽为主要临床表现，伴 或不伴有鼻后滴流感； （2）鼻部、咽喉基础疾病史； （3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后 咳嗽缓解,UCAS的治疗,依据导致PNDs的基础疾病而定 全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂； 变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选,嗜酸细胞性支气管炎（EB,EB定义与临床表现： 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜

10、间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素,EB诊断思路,1）主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。持续时间长短不一，无其他明显的症状和体征，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 （2）患者无气喘、呼吸困难等症状。， （3）肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据,EB特异性检查,1）诱导痰Eos计数： EB的诊断主要依靠诱导痰 细胞学检查。Eos明显增多3示为有意义。 （2）ECP (嗜酸粒细胞阳离子蛋白 )检测：采用荧光酶免疫法测定诱导痰或BALF上清液

11、中的ECP的含量，EB患者ECP含量均有明显增多。 （3）X线检查：无异常表现。 （4）肺功能检查：通气、弥散功能均正常，且无气道高反应性，支气管舒张试验阴性，并且PEF变异率正常。 （5）辣椒素试验：提示咳嗽敏感性增加,EB的诊断（09年的修订版,1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或 伴少量黏痰； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%； （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效,EB的治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250500 mg）或等

12、效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d,胃食管反流性咳嗽（GERC,因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰,GERC临床表现,胃食管反流性咳嗽患者反流症状,GERC诊断思路,1、食管症状：烧心感、胸痛、吞咽痛 2、反流症状：反酸、暖气、反食等 3、食

13、管外症状：咽部不适、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、气喘等,GERC特异性检查,食道pH值监测 无线Bravo胶囊食管pH监测 食道钡餐检查 食管腔内多点阻抗监测 内窥镜检查 食管内压力测定 核素食管扫描 24h食管胆汁反流监测,GERC诊断标准（09年修订版,慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断,GERC治疗,1）调整生活方式。 （2）制酸药：常选用质

14、子泵抑制剂或H2受 体 拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。 （3）促胃动力药：如多潘立酮等。 （4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需 24周方显疗效。少数内科治疗失败的 严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准,其它慢性咳嗽病因,中国咳嗽指南2009 变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核 ACEI性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽,变应性咳嗽（AC,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后

15、咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高,AC诊断标准,1）慢性咳嗽。 （2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 （3）具有下列指征之一：过敏物质接触史； 变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性 IgE增高；咳嗽敏感性增高。 （4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢 性咳嗽。 （5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效,AC的治疗,对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素,慢性支气管炎,咳嗽、咳痰连续2年

16、以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。 咳嗽是主要临床表现之一,慢支的治疗,治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成 首先去除环境刺激，尤其要戒烟。 急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。 糖皮质激素可减轻急性发作期COPD的咳喘症状，长期疗效不肯定,支气管内膜结核与慢性咳嗽,诊断方法：首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT特别是高分辨率

17、CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变；纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高,支气管扩张,慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。 干性支扩以反复咳血为主。 诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分辨胸部CT，必要时支气管碘油造影。 急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效,支气管肺癌,早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激性呛咳，尤其是长期吸烟或职业性接触刺激性粉尘烟雾者，必须考虑肺癌的可能性，进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检查，CT或MRI检查,药物性咳嗽,最常见药物是

18、ACEI。 血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达15%。 多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至数月内发作。 因缺乏实验室检查，在服用ACEI期间出现症状即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后4周内消失。 其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和X线异常,慢性间质性肺病,一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病变，及特发性肺纤维化。 主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指； 肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，低氧血症。 肺活检可以确定诊断,感染后咳嗽（感冒后咳嗽,感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准,感冒后咳嗽诊断原则（日本咳嗽指南,1）感冒症状消失后持续咳嗽。 2）胸部X线照片无明显异常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽,感冒后咳嗽治疗,抗菌药物治疗无效。 对一些慢性迁延性咳嗽可以