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1、云南省统一住院病历病历附页姓名：蒋稳芝科室：外妇科床号：29床住院号：9365首次病程记录2014-02-28 12:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时”于2014年2月28日10 : 40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下:病例特点4小时后疼痛逐患者老年女性，于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛,渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、 呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约 200毫升，未经任 何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无

2、心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、 尿痛及 血尿，患病以来 ，睡眠 不良，食欲欠佳 ，大小 便正常。既往 否认药 物 过敏史，否认输血史。 入院查体：体温36.5 C,脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声， 结

3、肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。实验室资料：2014-2-19上腹部 CT检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能”，2-20上腹部 MRI示“胰腺体尾部体积增大，肝脏多发囊肿”；血淀粉酶、脂肪酶轻度升高；术前四项阴性，凝血机制正常。二、拟诊讨论：诊断：1急性阑尾炎，诊断依据：1) 1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。”收住；2)查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。9;3)辅助检查血常规(2008-06-11):白细胞： 15.0 X 10 /L ,中性粒细胞：79.1%。拟诊讨论：1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的

4、剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣 。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下 在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛 阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。云南省统一住院病历病历附页姓名：蒋稳芝科室：外妇科床号：29床住院号：9365三、诊疗计划：；3、急诊入院后相1、二级护 理，禁食水；2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图 硬膜外麻醉下行 阑尾切 除术；4、抗感 染治疗 5、已详细向患 者及其 家属交代

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