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文档简介

1、变应性鼻炎患者生存质量调查问卷填写日期： 年 月 日调查者姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 电话号码： 职业： 家庭住址： 就您所知：1、您是否对某些物质过敏？若是，请指出过敏物： 2、您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？ 请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！活动我们希望你能回想一下你的鼻/眼睛症状对你生活所造成困扰的情形，我们想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。你所受的限制是指你比平时更少做，或者做得不好，或者没有平时那么有趣。这些活动应该是你经常要做的，或者对你的日常生活是重要的，并且在整个研究过程中你会经常地去做。以下是一些由于鼻/眼睛症状限制的活动列表。我们希望能有助于你找

2、出你在过去的7天里因为你的鼻/眼睛症状而受到限制的3个主要活动。1、骑自行车2、阅读3、购物4、做家庭维修5、做家务活 6、进出空调房间7、看电视8、运动或锻炼9、晨练10、使用电脑11、乒乓球12、与宠物玩耍13、与儿女们或孙子们玩耍14、参加团体式体育运动15、驾驶16、唱歌17、进行正常的社交活动18、性生活19、羽毛球20、聊天21、吃东西22、使用吸尘器23、拜访朋友或亲戚24、外出散步25、带孩子上下学 26、户外活动27、工作28、坐在户外29、带孩子上公园30、置身于吸烟环境在下划线上写下你3个最主要的活动，然后在方框中用“”标出在过去的7天里该项活动在多大程度上受你的鼻/症状

3、所困扰。没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰未做活动012345691、 2、 3、 睡眠在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰01234564、入睡困难5、夜间醒来6、夜间睡眠欠佳非鼻/眼症状在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下问题所困扰？没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰01234567、精力不足8、口渴9、工作能力下降10、疲倦11、注意力难以集中12、头痛13、疲惫不堪实际问题在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼

4、症状而被以下问题所困扰？没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰012345614、因为不得不带纸巾或手帕而感到不便15、需要揉擦鼻/眼16、需要反复地擤鼻涕鼻部症状在过去的7天里，你在多大程度上被下列症状所困扰？没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰012345617、鼻不通气/鼻塞18、流鼻水19、打喷嚏20、鼻涕倒流至咽喉眼部症状在过去的7天里，你在多大程度上被下列症状所困扰?没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰012345621、眼痒22、流泪23、眼痛24、眼痛情感在过去的7天里，你有多少时候由于你的鼻/眼症状受到以下情感问题所困扰?没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰

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