梅毒的治疗方案及血清学反应的随访

1、梅毒的治疗方案及血清学反应的随访,第一部分梅毒的治疗方案,治疗梅毒的目的,1.使患者的损害消退并痊愈 2.阻断对性伴的传播 3.切断垂直传染 4.预防晚期梅毒的发生,梅毒的治疗原则,早诊断、早治疗，力争达到临床和血清学治愈的 目的 一期梅毒的治愈率可达97； 二期梅毒的治愈率可达90； 血清尚未出现阳性的硬下疳期，几乎100可达到临床和血清学治愈,梅毒的治疗原则,常用的长效制剂： 苄星青霉素G 240万u/周，肌注，共3周； 普鲁卡因青霉素80万u/天，肌注，共10天,使用长效青霉素制剂：剂量足，疗程够,梅毒的治疗原则,要充分随访，包括：体格检查和血清学试验 治疗后第一年内，每3个月随访一次；

2、 治疗后第二年内，每6个月随访一次； 治疗后第三年末，再随访一次,梅毒的治疗原则,性伴均要接受检查、治疗和随访。包括体格检查和梅毒血清学试验 患者的配偶； 患者的朋友和情人,治疗梅毒的药物,1、四环素 a.体外制动梅毒螺旋体的能力比青霉素小1000倍； b.易产生耐药性； c.临床疗效差； d.胃肠道反应多见，包括恶心、呕吐 、腹痛和腹泻等； e.服药次数多，患者依从性差,治疗梅毒的药物,2、红霉素 a.血清消除半衰期短，仅为1.7小时； b.进入脑脊液能力差； c.胃肠道反应多见； d.服药次数多，患者依从性差,治疗梅毒的药物,3.氯洁霉素 a.体外试验，抗梅毒螺旋体的作用仅为青霉素的1/7

3、； b.不能透入脑脊液内； c.临床疗效差,治疗梅毒的药物,4、头孢菌素 a.第一、二代头孢菌素治疗兔梅毒所需要的剂量是青霉素的1520倍，且不易进入到脑脊液； b.目前，有用头孢曲松（头孢三嗪）治疗梅毒的报道，取得了良好的近期疗效，但在剂量、疗程和远期疗效尚无确切的经验,治疗梅毒的药物,5.青霉素 a.经50多年的临床应用和实验研究及专家认 定 ，确定了青霉素治疗梅毒可靠的地位。 b.选择不同的青霉素制剂（苄星青霉素、 普鲁卡因青霉素、水剂青霉素）、剂量、疗程取决于梅毒的分期、损害部位和临床表现,治疗梅毒的药物,一次肌注240万U苄青，48h、6d和13d的平均血药浓度分别为0.34 U /

4、ml， 0.09 U /ml和0.03 U /ml 。 给新生儿一次肌注5万U /kg ，12h和24h平均血药浓度为12 U /ml和2.5 U /ml,青霉素治疗梅毒的机制,a.青霉素主要是抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成， 阻止了螺旋体的繁殖。 b.在人体内，青霉素的有效血药浓度应0.03g/ml、且持续2周以上，才能发挥作用。 c.晚期潜伏梅毒和三期梅毒时， 梅毒螺旋体在体内分裂的速度比较慢， 治疗疗程需要更长,吉海反应（Jarish-Herxiheimer,又称梅毒治疗后增剧反应 发生率：一期梅毒约50 二期梅毒约75 晚期神经梅毒约75 心血管梅毒约16 妊娠梅毒可致急产,吉海反应（Ja

5、rish-Herxiheimer,吉海反应的临床表现 a.第1次用药后4小时发作，8小时达到高峰，24小时消矢。 b.表现为：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血压升高、心跳加速， 原有的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀,吉海反应（Jarish-Herxiheimer,发生机理 a.内毒素学说：临床表现与内毒素血症相似 b.免疫学机制：螺旋体被破坏后释放出抗原， 吉海反应是免疫过程中的一种反应。 c.螺旋体毒性产物：吉海反应是由螺旋体释放的毒性物质引起,吉海反应（Jarish-Herxiheimer,治疗和预防 a.治疗：对症处理。发作时给予解热镇痛 的药物， 必要时住院输液治疗。 b.预防：在驱梅

6、治疗的前一天开始 ,给予强的松20mg/d，分2次给药，连续3天,早期梅毒的治疗(青霉素过敏,早期梅毒的治疗（青霉素过敏,多西环素优于四环素： 患者依从性好， 不良反应少， 对CSF的穿透性好， 但不能用于妊娠期。 一项研究表明，多西环素一年内的复治率为9.2， 而苄青的复治率为5 。 红霉素对CSF和胎盘的穿透性差： 血清学反应差， 其疗效不如青霉素， 用红霉素治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青霉素再次治疗,早期梅毒的治疗（对青霉素过敏,有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效； 头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的依据和经验， 有报道每日1g，IM或IV，连续10天； 头孢曲松对CSF的

7、穿透性好，不良反应少， 但和青霉素会有交叉过敏反应； 目前认为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效， 尚缺乏远期疗效观察的资料,早期梅毒的治疗（青霉素过敏,阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案 治疗剂量和疗程没有经验 有报道阿奇霉素2g，一次顿服，或2g口服，二剂中间间隔1周，其近期疗效与一次注射苄青240万U的基本相同 有报道26例早期梅毒， 每天口服0.5克阿奇霉素， 共10天 ，远期（22个月）随访，14例血清反应转阴，其余为血清阳性反应降低， 反应不稳定、 血清抵抗 、临床和血清反应复发,晚期梅毒(三期,晚期潜伏,未定期,晚期潜伏梅毒的评价,病期大于2年或病期不明 未经过治疗或治疗不规则 目前无临床

8、表现 但血清学反应阳性,晚期潜伏梅毒的评价,对晚期潜伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括树胶肿、 主动脉炎、 虹膜炎等 有下列情况应作CSF检查： 出现神经、精神或眼病的表现 出现主动脉炎、树胶肿和虹膜炎等 治疗失败 病期不明的梅毒 伴有HIV感染的梅毒,晚期梅毒(对青霉素过敏,神经梅毒的治疗方案比较,神经梅毒的分类,无症状神经梅毒 脑膜神经梅毒 脑血管神经梅毒 脑实质神经梅毒 麻痹性痴呆 脊髓痨 眼损害,神经梅毒的诊断,有关的临床表现 梅毒血清学阳性 CSF检查 VDRL试验阳性 FTAABS试验阳性 WBC大于5x106/L， 蛋白质大于500mg/L,神经梅毒治疗的注意事项,青霉素脑病： 大

9、剂量使用青霉素时出现， 表现为腱反射增强， 肌肉痉挛， 抽搐，昏迷等 应用普鲁卡因青霉素，个别患者可出现焦虑、 发热、呼吸急促、高血压、 心率快、幻觉、抽搐、昏迷等 神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短， 故在上述治疗结束后， 继续用苄青240万U ，每周1次， 共3周 ，使总疗程与无神经症状的晚期梅毒相当,神经梅毒(对青霉素过敏,妊娠梅毒治疗方案,妊娠期梅毒处理注意事项,妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇, 如发生了吉海反应,则有可能发生早产或胎儿窘迫。 要告知孕妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少,应到产科咨询。 在妊娠后半期,可通过胎儿超声检查判断有无先天梅毒的可能性,如发现肝肿大,腹水,

10、胎儿水肿,提示胎儿治疗失败的危险性大,梅毒孕妇所生婴儿的随访,经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反应阳性，应每月检查一次血清学反应 非先天性梅毒者，一般在生后36个月RPR试验滴度下降或阴转 。 在随访期血清反应滴度逐渐上升，或出现先天性梅毒的临床症状，应立即治疗,先天性梅毒治疗方案,第二部分,梅毒治疗的血清学随访,梅毒治疗的血清学随访,梅毒经充分治疗后，应随访23年。 治疗后第一年内，每3个月随访一次； 治疗后第二年内，每6个月随访一次； 治疗后第三年末，再随访一次。,梅毒治疗的血清学随访,疗后6个月内血清滴度不下降4倍，应视为治疗失败，或再感染，需加倍剂量，重新治疗， 还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观察神经系统有无梅毒感染,梅毒治疗的血清学随访,一期梅毒在1年以内，二期梅毒在2年以内转阴均属正常。 少数晚期梅毒可持续在低滴