当前临床营养支持的现状与展望

1、当前临床营养支持的现状与展望,营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物,临床营养支持的必要性,4050%的住院病人有营养不良 老 年 病 人 50% 呼吸道疾病 45% 炎 性 肠 病 50% 恶 性 肿 瘤 85% 危 重 病 人 40% 100,应激,机体反应,细胞因子 炎症介质,系统性改变,分解代谢,合成代谢,神经、血管 内分泌、免疫,内稳态 血液循环 呼吸代谢,TNF PAF 1L1 1L6 1L8 NO FR PGs LTs TXA2,持续高分解代谢,肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （M

2、ODS,高分解 代谢,营养底物不足,细胞 代谢,细胞 凋亡,ATP,灌注不足,氧供,炎症介质,细胞因子,内分泌 紊乱,神经控制失调,Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention (A meta-analysis) Vincent JL et al ; Ann Surg 2003 237（3）: 319-334,90篇报告291,433例 9篇对照组535例 Alb每下降10g/l 死亡率 137,并发症 89% ICU 28% 住院日 71% 费 用 66% Alb 下降 : 营养与应激,蛋白质与

3、生命的所有形式有关 机体的每一个细胞都含有蛋白质 的成份并且不断地被消耗与更新,生命是蛋白质活的形式 Engels,Alb 下降的原因 直接丢失 血管渗透性增加 急性相蛋白增加 合成减少,白蛋白制剂的作用,增加血容量 增加胶体渗透压 不能直接参加组织合成 不是营养品 半衰期21天,急性低白蛋白血症 急性丢失、血管渗漏、 急性相蛋白合成为主,慢性低白蛋白血症 营养不良、白蛋白合 成不足、慢性丢失为主,营养支持治疗学中不可缺少的部分,20世纪70年代以前营养支持的难点,胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径 缺乏适合的营养制剂,历史,1918年 Anderson 倡用空肠插管喂养 1937年 Wil

4、liam C Rose 研究人所需要的各种氨基酸 1940年 Alfred Shohl 应用结晶氨基酸液静脉注射,1945年 Bernard Zimmerman 提出腔静脉插管输注 1952年 Robert Aubaniac 提出应用穿刺锁骨下静脉置 管的经验 1952年 Boles 空肠造口置管喂养 1961年 Francis Moore 提出 NPC：N=150：1,1957 Greenstein 1965年 研究太空饮食CDD、ED 1965年 Winitz 将CDD应用于人 1967年 Dudrick与Wilmore 提出静脉内高营养 (intravenous hyperaliment

5、ation,1970年 Scribner与Jeejeebhoy倡导 家庭肠外营养 1976年 JPEN 创刊（2000年第24卷） 1980年 Elwyn与Kinney探讨机体 应激时的代谢 1980+年 Alexender等提出肠粘膜屏障 功能与细菌易位学说 1981年 Clinical Nutrition 创刊 （2000年第19卷,我国营养支持的发展情况 1971年我国开始应用于临床 1985年 庐山第一次临床营养支持会议 45位代表 8 篇文章 1990年第二临床营养支持会议 南京 并成立中华外科学会营养支持学组,1992每二年一次全国性学术会议 2004年 天津 昆明 重庆 西安 南

6、京 珠海 青岛 1994 年专业杂志 “肠外与肠内营养” 创刊,临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展,静脉营养发展的基础,1940 A.Shohl 结晶氨基酸注射液 1961 A.Wretline 大豆油脂肪乳剂 1945 B. Zimmermen 腔静脉输液 1959 F. Moore 热氮比（150kcal :1gN） “营养物质同肘输入”的概念 静脉全营养混合液 肠内配方膳,肠外营养的发展,1970s 肠外营养狂热期 1980s 肠外营养疑惑期 并发症 1990s 肠外营养进入合理使用,根据不同病种与不同病期 适时选用营养支持途径与

7、方法 结合疾病的特点做好各项监护,营养支持在特殊肠道疾病中应用,肠内营养,肠外营养,肠内营养,肠外营养,肠内营养 (经肠营养，肠内临床营养,自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时， 无法给予营养 1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与 喂养方法,1970年临床应用 太空膳食 (space diet) 化学确定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食 (elemental diet) 1980s肠功能的再认识 1990s肠内营养进入发展期,肠道功能的重新认识,1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官，

8、含有全身60%的淋巴细胞,1980s烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位 Bacterial Translocation,损害,肠屏障功能 (Gut barrier function,粘膜屏障 (Mucosal barrierr) 肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部 免疫屏障 (Immune barrier) 肠壁淋巴组织、肝、脾 SIgA 生物屏障 (Biological barrier) 粘液、消化液、原藉细菌,创伤 感染 烧伤 缺氧 休克 饥饿 ,粘膜屏障功能障碍 (mucosal barrier dysfunction,肠内营养的优点,营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 能自控营养