2013年新版病历书写规范及病历点评

1、病 历 点 评,基本要求,字迹要清晰可辨，不要使用连笔。尤其是医师签名,病历书写过程中出现错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹 必须重抄：每页涂改超过3处者；内容超过20个字；修改内容过多，影响整洁；空白处不足,特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书,知情同意告知范围,病情 变化时：如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉风险、方式等内容,特殊治疗、特殊检查： 1、指具有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗； 2、临床实验性检查和治疗； 3、

2、使用激素（大量和长期）、化疗方案、透析治疗 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗,自费项目告知 贵重药品、高值耗材的告知：贵重药品指日使用费用较高的药品。 输血和血液制品的告知 拒绝检查、治疗的告知：患者拒绝检查、治疗时，应告知其检查、治疗的意义，拒绝后可能出现的后果，并在病程记录中记载，必要时签署拒绝/放弃的知情告知书,患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字并签署授权委托书； 法定代理人或监护人在本次治疗过程中多人行使授权时，应一并在委托书中签字； 有手印的地方一定要按手印,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字

3、的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字,门诊病历：一、门诊手册封面内容应当填写完整,二、A、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等,B、 复诊病历记录书写内容应当包括就诊 时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 C、书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，就诊时间应具体到分钟,住院病历,病案首页书写规范及要求,一、不能漏项空项： 二、户口地址。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填

4、写,三、门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断,入院记录书写规范及要求,入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师（包括在本院办理正规进修手续的进修医师）书写完成 也可以由实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责,入院记录的内容,患者一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史,家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名和时间,主诉,主诉在一般项目的下一段另起一行书写， 不要和一般项目混在一个段落,现病史内容,发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发

5、病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等,发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度,病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等,伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系,记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,发病以来诊治经过及结果,记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者

6、提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别,发病以来的一般情况,简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况,凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述,与本次住院诊疗无紧密关系的情况,仍需治疗的其他疾病，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 不需治疗又与本次疾病无关的情况，无需记录,既往史既往的一般健康状况、疾病史。传染病史(疾病名称要挂“ ”号)。预防接种史。药物及其他过敏史。手术、外伤及输血史。系统回顾有无特殊,个人史： 出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。 生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜

7、好及其用量和年限。 职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等,婚姻史： 记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。 月经史、生育史： 女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况,家族史： 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等,体格检查,应当按照系统循环进行书写 有鉴别意义的阳性或阴性体征都应详细描述。 部分病历记录的过于简单，如肺炎的患者，不能笼统地写

8、“双肺可闻及干湿性啰音”，应该对啰音的部位、时相等做详细描述,辅助检查,是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查日期顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间,诊 断,初步诊断：上级医师审签（我院要求高职/科主任） 修正诊断：主治医师以上资质医师书写 补充诊断：主治医师以上资质医师书写 出院诊断：上级医师亲自书写（我院要求高职/科主任,首页、出院志、入院记录的出院诊断要一致。比如个别病历中分别使用了“创伤性脑出血”、“脑出血”、“脑出血术后”，前后不统一,再次或多次入院记录,再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次

9、或多次入住同一医疗机构时书写的记录 新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史,入院不足24小时,不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录”专页 不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页 不能以“首次病程记录”代替,病程记录,患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义分析（包括收到的“危急值报告”结果，收到后的分析记录） 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果 输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型、数量、输注过程观察情况，有无输血反应，不同输血方式的选择与记录，输注效果评价。 医嘱更改及

10、理由（医嘱变化在病历中要有体现） 向患者及其监护人告知的重要事项等,重要检查一定要做到“医嘱、病程记录、报告单”一致,什么时候做病情评估,首次病程记录 危重患者病情发生变化时 手术前、后：术前及术后3天内各1次 出院前应做病情评估： 自动离院患者要记录其不符合出院的情况并留签字，不能写上级医师“同意”患者出院，否则应视为遵医嘱出院；下达医嘱写“自动出院”，不写“今日出院” 入、出ICU的患者监测和治疗前后应有危重程度评分,病情评估的形式,病情评估如不涉及医患沟通内容，可以采取病程记录形式书写，不用患者签字。 如遇到病重、病危及其他情况时，需下达病危/重通知书或其他告知书，体现医患沟通内容，需要

11、患者或代理人签字,首次病程记录,首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成 实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等,首次病程记录,病例特点：不能照搬现病史内容，应对病史、症状、体征和辅助检查结果分析、归纳、整理，写出病例特点，包括阳性发现和有鉴别意义的阴性症状和体征。 初步诊断：本次住院诊疗的主要疾病诊断,诊断依据： 1、不能简单说“根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果诊断为 ”； 2、第一诊断需要单列，有充足的诊断依据；其他诊断如诊断依据相同或相似，可以一并列出

12、,鉴别诊断：如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂）等，可以写为：“根据病史，进行治疗，病理诊断为,因此诊断明确 ”，不能书写“诊断明确，无需鉴别” 诊疗计划：根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等,上级医师查房记录,格式：XXX / XXX 如果暂时无主治医师时，副高以上职称医师应代替主治医师首次查房 同一份病历中三级医师的身份不能反复串换 记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书写，上级医师审签,上级医师查房记录内容,查房医师的姓

13、名、专业技术职务 补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等 三级医师查房内容不能雷同，要体现出三级医师水平的高低,日常病程记录,资质：进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写的，由在本院注册的执业医师审阅、修改、签名,记录时间及次数,1、病危患者至少每天记录1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。 2、病重但病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。 3、对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录,4、手术患者记录次数,在术前1天有手术医师查房记录 术后当日有参加手术医师完成的查房记录 术后连续3天应有术者或上

14、级医师查房的病程记录,5、所有患者（自动离院者除外）出院前一天应有上级医师查房（并签字）的病程记录，内容包括： （1）下达出院医嘱人员姓名、职称。 （2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。 （3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 （4）对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字,6、自动出院患者应有出院当天的病程记录。如果记录了上级医师“同意出院”，应视为“遵医嘱出院”；自动出院应在谈话记录中做病情评估并由患者或授权人签字,病程记录的重点内容,症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析

15、； 用药指证分析，特别是抗菌药物、激素类药物等使用指证分析。 治疗措施更改及原因； 输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况； 持续检查的指征或原因,诊断完善； 上级医师的诊断和处理意见； 病情发展变化的评估情况； 向家属交代病情及家属意见； 其他事宜,疑难病例讨论记录,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录,交(接)班记录,患者的经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录,转科记录：转出科室和转入科室医师分别书写，包括转出记录和转入记录 阶段小结：住院时间超过一个月时书

16、写，不能代替当天的病程记录,抢救记录,记录抢救时间应当具体到分钟。 有抢救医嘱。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施（体现抢救价值）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,有创诊疗操作记录,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻由操作医师书写,会诊记录,申请会诊时间填写要完整、准确，具体到分钟 申请医师应为本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师。 会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在

17、会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊医师资质：最低为主治医师。 申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见（内容要与会诊记录一致）执行情况,手术患者,由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。 术前讨论记录：经治医师书写，主持人审签,麻醉术前访视记录：属于风险评估的记录，包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 麻醉术后访视记录：患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期,

18、手术记录一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者审查签名。 麻醉记录： 术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录,出院记录,在患者出院前24小时内完成 ；因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成 入院情况。应包括主诉、查体、有价值的辅助检查资料、有意义的既往史 。 诊治经过：入院诊断(上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断)、诊断依据、重要手术操作、治疗原则、重要的治疗措施及转归。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依次列出打“？”号,出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的

19、事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等,死亡记录,应当在患者死亡后24小时内完成。 诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过。 记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致,死亡病例讨论记录,患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。 死亡病例讨论记录必须有主持人审签。 内容要有逻辑性,医嘱书写要求及内容,由具有执业医师资格的医师下达 实习、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名。 每项医嘱只包含一个内容 医嘱不得涂改。 1、临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标

20、注“取消”字样并签名。格式为： 取消并签名 。 2、长期医嘱不能取消,药物医嘱顺序：1、口服药物；2、肌肉注射药物3、最后写静脉输注药物 医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格。 普 食,重整医嘱,在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱 应在最后一项医嘱下面用红笔划线， 线下正中用蓝黑或碳素墨水笔（没要求用红笔）标明“重整医嘱”。 在日期时间栏内写明当天日期时间（重整医嘱时间）。 重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名,抗菌药物使用相关规定,治疗性应用 预防性应用,抗菌药物治疗性应用的基本原则,基本原则 ：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

21、 选用原则：尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可综合分析推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案,疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。 联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药（略,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病 外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否

22、预防用抗菌药物,清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物 。下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，异物植入手术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。 清洁-污染手术 、污染手术需预防用抗菌药物 。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴,给药方法,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁

23、手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时,糖皮质激素临床应用管理要求,1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。 4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程,适用范围,1.内分泌系统疾病： 2.风湿性疾病和自身免疫病：。 3.呼吸系统疾病: 主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。 4.血液系统疾病：主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自