自然分娩和产程管理课件

1、主 要 内 容,中国产科现状,自然分娩产程管理- 睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察,新产程标准与处理,中国产科现状,高剖宫产率 高侧切率 高出生缺陷率,高剖宫产率的原因,以产科医生为主导，视产妇为病人 医务人员助产技能与责任心 经济利益 行政监管不到位 社会环境 助产士功能萎缩,产时新理念,产时模式改变：变干预为手段的模式向以母婴安全、健康为主体的模式转变，倡导对产妇提供生理、心理、环境等的人性化、个体化服务。 产科医生与助产士平等和谐互相沟通 助产士在自然分娩中占主导作用 提倡自然分娩，降低剖宫产率,产科面临的挑战,提高自然分娩率 降低剖宫产率 降低会阴侧切率 降低新生儿窒息率 降低产后出血率

2、,自然分娩的安全保障,导乐分娩 家人陪伴 好的团队（助产士、医生） 良好的氛围 定期培训 产程管理,自然分娩的产程管理,第一产程 第二产程 第三产程 第四产程,产程管理：教条、机械,拘泥于时间: 顺转剖指征 胎儿窘迫: 几乎所有胎儿窘迫的新生儿评分良好 (新生儿死亡:低孕周/畸形,产 程,正常产程：来源于对自然分娩的观察 临产起点？ 潜伏期-临产前期不容易区分 活跃期定义不明：3， 4 ， 5 ，6？ 第二产程时间：1， 2， 3,问题一临产- 一个最多的误诊,没有客观指标 进行性的宫颈扩张：扩张到多少？ 可以停止（不是延长,来自祖国医学的支持,以“睡，忍痛，慢临盆”六字为临产要言,达生篇，初

3、刊于1715年，清。亟斋居士撰,潜伏期管理：睡，忍痛，多观察少干涉,第一产程的潜伏期延长最好用“假临产”来替代，因为产程可能还没有真正开始。 假临产和临产的区别，唯一的区分方法，是经过一段时间的观察。 多说少做,问 题 二,活跃期的起点,产程：一个统计学的概念,产程是一个统计学的概念，而不是一个机械的数据标准。 目前临床上应用的权威性的正常产程的定义是Friedman在1950年代建立的，是根据对五百例“正常产妇的正常产程”的回顾性总结得到的一个临床参数,活跃期的时间,进一步更大规模的临床观察却发现，正常产妇进入活跃期后的时间跨度比Friedman的定义时间要长一些，据一个对1329例初产妇正

4、常产程时间观察，自宫口开大4到开全的时间平均时间为5.5小时，平均扩张速度为1.1/h。 而在另一项观察研究中发现， 正常产妇在宫口开大7前经常会有超过2小时或更长时间宫口并不扩张（传统定义上认为的停滞）。 而胎儿在第二产程的下降过程也比传统的定义需要更长的 时间。 也曾有过一定时间的规律宫缩而后又消失的初产妇。 这对于权威的产程时间性提出了质疑,问 题 三,宫口开全产妇就要用力,慢 临 盆,更宽松的第二产程时间管理 *自由体位分娩 *鼓励产妇自主的用力（主动期用力） *等待胎肩自然娩出-等待至少一次自然宫 缩（1-2分钟）！ 慢出头、缓娩肩（防产伤,2014新产程标准及处理的专家共识,来源：

5、中华妇产科杂志,第一产程的相关概念,临产：指规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，简歇5-6分钟，伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静药品不能抑制宫缩,第一产程的相关概念,临产时间的确定比较困难 临产时间的确定过早导致过早过多干预,第一产程的相关概念,第一产程又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全,第一产程的相关概念,潜伏期：从临产开始至宫口开6cm，宫口扩张速度较慢 活跃期：一宫口扩张6cm为标志，宫口扩张速度较快,潜伏期只要胎心监测正常，母亲状态平稳，无需过多干预 活跃期以宫口扩张6cm为起点 活跃期停滞的标准需要调整 用阶梯状曲线取代连续的平滑曲线,2

6、014新产程标准及处理的专家共识,潜伏期延长不作为剖宫产指征 除外头盆不称及可疑胎儿窘迫，缓慢仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征 活跃期停滞可作为剖宫产指征 破膜后至少给予缩宫素静滴12-18h方可诊断为引产失败,对新产程标准的理解,宫口开大6cm前不要过多干预，但应注意严密观察 潜伏期比过去长，更要加强观察和护理 活跃期末无减速期，宫口扩张速度可低至0.5cm/h 和祖国医学的观点不谋而合,第 二 产 程,第二产程延长诊断标准：（1）初产妇，如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过4个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程

7、超过3个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长,第 二 产 程,第二产程延长诊断标准：(2）经产妇如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过3个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过2个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长,由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，对阴道助产技术培训是必要的 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位,临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展， 以促进阴道分娩，降低剖宫产率

8、， 最大程度为孕产妇的安全提供保障,诊断标准的演变：归纳为3点最大的变化,1）宫口还没有扩张至6cm，不能认为产妇已进入了活跃期。对产科医师和助产士来说，宫口扩张到何种程度算是进入活跃期非常重要，可减少不必要的产程干预，改善母胎结局。活跃期的起点：Friedman产程标准为4 cm，新产程标准为6cm。 （2）正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5cm/h。对产科医师和助产士来说，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，以便更好地管理产程，准确诊断活跃期的延长或停滞，可减少不良分娩结局。活跃期宫口扩张速度：Friedman产程标准可低至1.2cm/h；新产程标准可低至0.5cm/h。 （3）应用硬脊膜外阻滞的初产妇，第二产程可长达4h。第二产程时限：Friedman产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过3h，经产妇不超过2h；新产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过4h，经产妇不超过3 h,产 程 中 的 人 文 关 怀,给与病人三样东西：药物、希望的语言、温暖的双手 您只是在观察，而我是在体验 医学不仅是治疗，而更需要关怀和照料,我们的希望,新产程标准及处理的专家共识（2014）专家组成员,杨慧霞（北京大学第一医院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医