机械通气与RM培训课件(ppt 48页).ppt

1、机械通气与RM,东莞市中医院ICU,人呼吸的重要性：呼吸的维持=生命的维持,生命之吻,机械通气的目的,建立人工气道,促进肺泡复张,促进二氧化碳排出,纠正呼吸衰竭,保持有效氧合,目前广泛应用于临床一线呼吸医学、重症监护、急诊医学、外科术后、睡眠呼吸障碍等诸多领域，机械通气应用适当与否，直接关系到患者的生死存亡 应用得当会起到立竿见影的效果,机械通气种类,机械通气种类-无创,呼吸机的种类-有创,无创？有创,有创机械通气的模式,机械通气模式,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,机械通气模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择 = 仅仅是医生的选择,机

2、械通气临床应用指南2006 -中华重症医学会,机械通气适应症,通气功能障碍：呼吸肌功能障碍中枢驱动力减弱气道阻力增加或阻塞 难治性低氧血症 确保镇静和神经肌肉阻滞时通气安全 降低全身和心肌氧耗 降低颅内压采取姑息性过度通气,机械通气的相对禁忌症,张力性气胸或气胸需进行闭式引流者 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 严重心衰并发的呼吸衰竭,病理生理目标,1）支持肺泡通气 （2）改善或维持肺泡氧合 （3）减少呼吸功耗 （4）维持或增加肺容积,容积控制通气（volumecontrolledventilation,VCV,呼吸机按预设的频率和潮气量送气 需设置基本参数 ：吸氧浓

3、度(FiO2),VT,RR,I/E 不同呼吸机设置不同,A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressure,Paw,PResistance,P = Resistance,P = Compliance,A,B,0,Time (sec,C,吸气开始,呼气开始,吸气暂停,PIP -Pplat,Pplat-PEEP,VCV时PEEPi的波形,VCV时去除PEEPi方法,减少RR最有效 吸气流速不变情况下降低VT-缩短吸气时间、延长呼气时间 VT不变情况下增加吸气流速-缩短吸气时间、延长呼气时间,VCV的局限性,气道压不恒定 峰值流速不足可导致空气饥饿和呼吸功增加

4、固定VT、Ti、RR导致人机协调性不佳 设置不当可产生PEEPi,压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV,预置压力控制水平和吸气时间 需设置基本参数 ： FiO2,压力控制水平，RR,吸气时间 减速气流 吸气向呼气切换方式？时间,PCV的局限性,固定PC、Ti、RR导致人机协调性不佳 潮气量不确定 潮气量确定的因素： 患者因素气道阻力 呼吸系统顺应性 自主吸气力量 机械因素 设置的送气压力 附加装置阻力顺应性,压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV,患者自主吸气达到触发灵敏度（压力或流量），呼吸机按预设的压力送气 需

5、设置基本参数 ： 触发灵敏度、送气压力水平 减速气流 吸气向呼气转换？流速,PSV的特点和不足,适应症：自主呼吸能力，中枢稳定 主要监测参数：VT VT决定因素：患者因素：气道阻力 呼吸系统顺应性 自主吸气力量 辅助因素：设置的送气压力水平 附加装置阻力顺应性 优点：人机协调性好 局限性：潮气量不稳定、窒息,简单认识ARDS,A R D S,重力依赖区域的肺不张,重力依赖区域的肺不张,重力依赖区域的肺不张,A. Hypoxamia B. Shear forces C. Surfactants inactivate D. Biotrauma and MODS,Pathophysiology Co

6、nsolidation and alv collapse,A .低氧血症,肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍,How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung,Shear,Verbrugge et al. Crit Care Med 1999;27：779,Ventilator-associated lung injury,Purine: a marker of ATP breakdown and VILI 42 SD rats PCV 6min PCV Pre/PEEP BALF purine an

7、d protein,Surfactant move away,When lung regions collapse at end expiration, surfactant molecules move away from the alv surface toward terminal bronchioles and cannot be reused during next inflation,Rouby JJ. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 165: 1182,D. 预防Biotrauma和MODS,Marini JJ, Gattinoni L. Ven

8、tilatory management of acute respiratory distress syndrome: a consensus of two Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):250-5,Stretch,Shear,Airway Trauma,肺开放后的PEEP选择-PaO2/FiO2,1. RM后 PEEP: 20cmH2O 2. PEEP递减: 2cmH2O/5min 3. PEEP阈值: PaO2/FiO25% 4. PEEP: PEEP阈值 +2cmH2O,RM 的有效性 ALI的病因 (direct vs in direct) Post RM PEEP Method in certain settings RM hazards are greatest and effectiveness least in pneumonia-caused acute lung injury PCV may be better tolerated than SI,Recommendations,Use PCV in preference to SI Safer, “multiple”, effective, maintains ventilation, simple Monitor hemodynamics during recruitin