解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药

1、第二章解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药第一节解热、镇痛、抗炎药非甾体抗炎药（nsaid）一、药理作用与临床评价（一）作用特点通过抑制花生四烯酸代谢物过程中的环氧酶（cox）抑制前列腺素和血栓素合成镇痛。通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加解热。 cox有两种同工酶：cox-1和cox-2。 cox-2引起炎症反应。 cox-1在人体组织存在，具有生理作用。胃壁cox-1促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤。 血小板cox-1使血小板聚集和血管收缩。 肾组织内同时具有cox-1和cox-2，维护生理功能。1.水杨酸类阿司匹林、贝诺酯。

2、2.乙酰苯胺类对乙酰氨基酚发热首选。镇痛缓解轻中度骨性关节炎疼痛的首选药。还可用于：轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛。抗炎较弱。3.芳基乙酸类吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸。吲哚美辛风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎、痛经。高热。双氯芬酸急、慢性关节炎和软组织风湿所致疼痛，以及创伤后、术后的疼痛、牙痛、头痛等。痛经及拔牙后止痛。解热。4.芳基丙酸类布洛芬、萘普生。镇痛慢性关节炎的关节肿痛；软组织风湿疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛，及运动后损 伤性疼痛；急性疼痛，如手术后、创伤后、牙痛、头痛；解热。【镇痛】首选对乙酰氨基酚，或阿司匹林；不能奏效萘普生。5.1，2-苯并噻

3、嗪类又称昔康类，对cox-2的抑制作用比cox-1强，有一定的选择性吡罗昔康、美洛昔康。6.选择性cox-2抑制剂塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。（记忆tang：你美不美？依托考试和比赛来确定）环氧化酶抑制剂小结tang非选择性cox抑制剂阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、萘丁美酮、贝诺酯有一定选择性，对cox -2的作用比cox-1强昔康类（吡罗昔康、美洛昔康）选择性cox-2抑制剂尼美舒利、依托考昔、塞来昔布 （tang：你美不美？依托考试和比赛来确定）【选择】有胃肠道病史者选择性cox-2抑制剂；心肌梗死、脑梗死者避免使用选择性cox-2抑制剂。 cox-2引起炎

4、症反应。 cox1人体组织正常存在：胃壁cox1保护胃黏膜不受损伤。血小板cox1使血小板聚集和血管收缩。（二）典型不良反应1.最常见胃肠道反应，包括：胃十二指肠溃疡及出血、胃穿孔等cox-1有关。2.凝血障碍血小板减少、再性障碍性贫血。3.【补充tang】阿司匹林水杨酸反应。4.过敏反应阿司匹林哮喘。5.肝坏死、肝衰竭【补充tang】瑞夷综合征。【马上小结tang】阿司匹林5大不良反应为您扬名易！tang1.胃肠道反应2.凝血障碍3.水杨酸反应4.过敏5.瑞夷综合征6.肾功能受损由于肾脏同时具有两种cox，因此某些nsaid类药导致下肢浮肿、血压升高、电解质紊乱，甚至一过性肾功能不全。7.塞

5、来昔布类磺胺过敏反应易致药热、药疹、瘀斑、中毒性表皮坏死松解症、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死。8.cox-2选择性抑制剂可避免胃肠道损害，但促进血栓形成心血管不良反应。9.尼美舒利肝损伤：肝酶升高、黄疸。12岁以下儿童禁用！【小口诀tang】尼美舒利伤肝脏，塞来昔布有点黄。（三）禁忌证1.妊娠及哺乳期。12岁以下儿童禁用尼美舒利。2.【教材太冗繁，暂从简】消化道出血、活动性消化性溃疡、严重血液系统异常（血友病或血小板减少症）、严重肝、肾、心功能异常者。全国首发2017年执业药师医学教育网基础班+习题班+冲刺班视频+讲义+章节题+押题！ 全国唯一能同步官方更新直到考试，全

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7、尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的综合征。一、药理作用与临床评价（一）作用特点顺序调整tang。（1）抑制尿酸生成药。（2）促进尿酸排泄药。（3）促进尿酸分解药。（4）抑制粒细胞浸润选择性抗急性痛风性关节炎药。1.抑制尿酸生成药【别嘌醇】（1）别嘌醇及其代谢物均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。（2）防止尿酸形成结晶，并沉积在关节。（3）抗氧化，减少再灌注期氧自由基的产生。别嘌醇适用于：血尿酸和24h尿尿酸过多；有痛风结石、泌尿系统结石，不宜应用促进尿酸排出药者。预防痛风关节炎的复发。【非布索坦】（1）对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用，作用更强大和持久。（2）更安全。2

8、.促进尿酸排泄药丙磺舒、苯溴马隆。抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸排出增加；亦促进尿酸结晶的重新溶解。苯溴马隆需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用。3.促进尿酸分解药拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶（新进展，了解）。4.选择性抗痛风性关节炎药秋水仙碱控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。用于痛风急性期、痛风关节炎急性发作和预防。机制：（1）抑制粒细胞浸润和白细胞趋化。（2）抑制磷脂酶a2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。（3）抑制局部细胞产生il-6。抗痛风药小结tang（1）选择性抗痛风性关节炎药秋水仙碱（2）抑制尿酸生成药抑制黄嘌呤氧化酶别嘌醇、非布索坦（3）促进尿酸排泄药苯溴马

9、隆、丙磺舒在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用（4） 促进尿酸分解药（新进展）外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶二、用药监护（提前讲tang）（一）按分期给药（1）急性发作、突然加重或侵犯新关节非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）+秋水仙碱可+糖皮质激素。（2）缓解期别嘌醇。（3）慢性期长期（终身），抑制尿酸合成+促排泄药。【强调】痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药别嘌醇在急性期无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解而加重炎症关节炎急性发作。可能诱发痛风应与小剂量秋水仙碱联合。（二）谨慎选用秋水仙碱！（1）肌炎和周围神经病变不作长期预防药。（2）肾毒性

10、、经肝脏解毒老年人及肝肾功损害者应减量。（3）长期服用可致可逆性维生素b12吸收不良；与维生素b6合用可减轻毒性。（4）尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服并用。（三）依据肾功能遴选抑酸药或排酸药（1）肾功能正常或轻度受损苯溴马隆；尿尿酸600mg/24h丙磺舒；（2）尿尿酸1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效别嘌醇。（四）服药期间应防止形成肾结石摄入足量水；补充碳酸氢钠枸橼酸钾以维持尿呈碱性。三、典型不良反应1.抑制尿酸生成药别嘌醇：皮疹、过敏、剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。黄嘌呤肾病和结石。2.促尿酸排泄药丙磺舒、

11、苯溴马隆：尿频、肾结石、肾绞痛、风团、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作。3.抗白细胞趋化药秋水仙碱：（1）泌尿系统损伤尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛；晚期中毒症状：血尿、少尿、肾衰竭，严重者可致死。（2）骨髓造血功能抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血。（三）禁忌证1.妊娠及哺乳期。2.肾功能不全者，伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药、放射治疗患者及2岁以下禁用丙磺舒。3.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者禁用苯溴马隆。4.骨髓增生低下及肝肾功能不全禁用秋水仙碱。【最后强调tang生活常识】痛风首选非药物治疗极为重要！包括：禁酒（啤酒、白

12、酒）饮食控制（限制嘌呤摄入）碱化尿液生活调节（多食草莓、香蕉、橙橘或果汁）。如能坚持，可避免或减少抑酸药和排酸药的不良反应和剂量。再次强调！青啤就青蛤=痛风！tang答案解析按分期用药：（1）急性发作期应控制关节炎症和发作、抑制粒细胞浸润和白细胞趋化或减少细胞坏死、缓解疼痛。常用非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）和秋水仙碱，如上述两类药效果差或不宜应用时可考虑应用糖皮质激素（关节腔内注射或口服）。（2）缓解期尽快排酸和抑制尿酸合成。必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后2周左右）开始应用抑酸药别嘌醇，以控制血尿酸水平，预防急性关节炎复发，减少尿酸结石所致关节骨破坏、肾结石形成。（3）慢性期应长期（乃至终身）