PCR 程序文件[精校版本]

1、 在控临床基因扩增检验实验室程序文件文件编号：WH5Y-5-PCR-201218B版编制： 审核： 批准： 生效日期：2011年9月20日武汉市 医院检验科优异品+目 录序 号主 题 内 容文 件 编 号页 码1各区域日常工作程序WH5Y-5-PCR-20122温度、湿度监控和记录程序WH5Y-5-PCR-20243清洁消毒程序WH5Y-5-PCR-20354生物安全及防护程序WH5Y-5-PCR-20465废弃物处理程序WH5Y-5-PCR-20576人员培训程序WH5Y-5-PCR-20687数据保护程序WH5Y-5-PCR-20798试剂和实验用品购买、验收和储存程序WH5Y-5-PCR

2、-208109样本管理程序WH5Y-5-PCR-2091210样本采集运送程序WH5Y-5-PCR-2101311样本接收程序WH5Y-5-PCR-2111412样本的保存和安全处置程序WH5Y-5-PCR-2121513纸型记录和电子记录控制程序WH5Y-5-PCR-2131614报告单管理程序WH5Y-5-PCR-2141715保密和保护所有权程序WH5Y-5-PCR-2151816室内质量控制程序WH5Y-5-PCR-2161917室间质量评价程序WH5Y-5-PCR-2172218抱怨处理程序WH5Y-5-PCR-21823修 订 页日期文件标题文件编号页码修改者审阅者批准者各区域日常

3、工作程序1 目的 实验室各区域的各项工作有序进行、在控。2 范围 临床基因扩增检验实验室的各工作区域。3 职责 3.1 责任人 当班工作人员。3.2 完成时间 每一工作日。4 工作流程本临床基因扩增实验室分为试剂准备区；样本处理区；扩增分析区。4.1 每周一下午准备本周使用的灭菌离心管和吸头、清洁消毒药品、手套、鞋套、工作帽和口罩等一次性消耗品,分装好放至各工作室。每工作日离开工作区域前进行实验台面的移动紫外线消毒，时间为60min。4.2 样本收集4.2.1在样本接受处按WH5Y-5-PCR-212样本保存和安全处置程序清理门诊、病房样本，接收临时送到实验室的样本；不合格样本退回。 注：此过

4、程不可以打开样本盖；4.2.2 将样本编号离心,按顺序登记在WH5Y-5-PCR-412样本接收、拒收与报告单放送记录中，并做好唯一性标识，然后将样本信息按序输入LIS系统中；4.2.3 将清理好的样本转到免疫室冰箱冷藏室中，28存放时间不超过3天；4.2.4 工作日取出标本，进行检测。4.3 试剂准备4.3.1进入本室时穿白色工作服, 戴帽子和手套，穿鞋套；4.3.2按当天工作量准备所需试剂；4.3.3 收拾实验台面，并在作相应记录；4.3.4将试剂送至样本处理区门外台面上，脱掉手套、帽子、工作服和鞋套。4.4 样本处理 4.4.1 进入本室时穿蓝色工作服, 戴帽子和手套，穿鞋套；4.4.2

5、 将样本按序排放并核对；4.4.3 对不同的样本类型及申请项目按相应的样本处理作业指导书进行处理；4.4.4 实验过程中随时对物表进行清洁。有泄露发生时应立即对实验室进行清洁消毒,并记录；4.4.5 加完质控品、对照品及待测模板后,瞬时离心放入冰箱,收拾实验台面, 清洁、消毒，并作相应记录；4.4.6 将反应管送至样本处理区门外台面上，脱掉手套、帽子、工作服和鞋套。4.5 产物扩增分析4.5.1 进入本室时更换红色工作服, 戴帽子和手套，穿鞋套；4.5.2依次打开电脑显示屏、主机开关，DA7600扩增仪开关；打开软件，机器预热1520min； 优异品+4.5.3 关闭软件，将反应管按预定位置放

6、入反应槽内相应位置；4.5.4 按DA7600作业指导书进行编程、运行；4.5.5检测结束时先将数据存盘,再进行分析后传入LIS系统；4.5.6 收拾台面，并作相关记录；4.5.6脱掉本室工作服, 脱掉手套、帽子、工作服和鞋套；4.6签发报告单4.6.1评价样本及质控数据,制作质控图表，并分析质控数据；4.6.2若出现不符合检测工作数据,则要查找原因,及时与临床联系,或进一步证实。对难以判断需复查的结果，登记清楚并简要写明原因；4.6.3核对检验结果，审核检验报告单；4.6.4收拾实验台面，并作相应记录。5.引用表格和文件5.1 WH5Y-5-PCR-426工作日志温度、湿度监控和记录程序1

7、目的 为确保样本、试剂始终处于指定环境，实验过程及仪器运行处在合适的环境条件，必须对实验室温度、湿度；冰箱、温箱的温度加以维持、监控，并作详细记录。2 范围 监控温度或湿度的实验室、各温控设备。3 职责 31 责任人 当班工作人员。32 完成时间 实验室温度、湿度，温控设备温度，每工作日进入该区域工作时记录1次，冰箱温度每天记录1次，干热恒温器每次试验前10分钟记录1次。33 目标 湿度、所有检测温度都在控制范围内。4 工作流程41 监控实验室温度、湿度：实验室温度应在1530之间；湿度应在4580（但30以上应低于70）。温湿度计垂直挂在无阳光直射的地方；4.1.1 读取温度、湿度，并记录在

8、WH5Y-5-PCR-405实验室温度、湿度监控记录中；4.1.2如超出范围，此次记录用红色笔标记，并作相应处理； 1 小时后复查一次，如仍超出，暂停所有实验，报告上级采取相应纠正措施；4.2 监控冰箱温度：冰箱冷冻室温度在1520、冷藏室温度在28等依具体贮存物品而定。4.2.1 确认温度计水平放置于冰箱中,否则应放置1小时后补测一次温度；4.2.2 读取即刻温度，并记录在WH5Y-5-PCR-406控温设备温度监控记录中；4.2.3如超出范围，此次记录用红色笔标记，并作相应处理，1 小时后复查一次，如仍超出，将冰箱中物品移至另一合格冰箱中，填写WH5Y-5-PCR-411设备故障报修申请及

9、维修记录表申请维修并报告上级。5 引用表格和文件5.1 WH5Y-5-PCR-405实验室温度、湿度监控记录5.2 WH5Y-5-PCR-406控温设备温度监控记录5.3 WH5Y-5-PCR-411设备故障报修申请及维修记录表清洁消毒程序1 目的 确保临床基因扩增检验实验室各个工作区始终保持无核酸污染和其它生物污染，保持实验室清洁。2 范围 临床基因扩增检验实验室各个工作区。3 职责 3.1 责任人 临床基因扩增检验实验室当班工作人员、保洁工人。3.2 时间 工作结束时、实验材料出现外溅时立即进行。3.3 目标 临床基因扩增检验实验室各个工作区始终保持无核酸污染和其它生物污染。4 工作流程4

10、.1 当班工作人员完成如下清洁工作4.1.1 工作区工作结束后必须立即对该区进行清洁消毒。带上乳胶手套，先用有效氯浓度为1500mg/L2500mg/L的消毒液擦拭实验台面，再用75%酒精消毒液擦拭台面，再将移动紫外灯车的紫外灯调至实验台面上60cm，打开紫外灯定时照射至少30分钟；4.1.2 任何时候发生实验材料（原始血液样本、血清血浆样本、提取中的样本与试剂的混合液等）的泄漏时立即带上乳胶手套，拿吸水纸吸干泄漏液体，将吸水后的纸按WH5Y-5-PCR-205临床基因扩增检验实验室废弃物处理程序处理；污染的地方用有效氯浓度为1500mg/L2500mg/L的消毒液浸泡45分钟以上，并盖上纸片

11、避免挥发，确保使传染物完全灭活，再用消毒液擦拭；将移动紫外灯车的紫外灯调至污染面上60cm，打开紫外灯进行照射至少30分钟。在WH5Y-5-PCR-404临床基因扩增检验实验室实验材料泄漏处理记录中作相应记录。4.2 按试剂准备区；样本处理区扩增分析区的顺序使用各工作区专用的工作服、工作帽、工作鞋、一次性手套及清洁工具清洁地面。4.3 有关实验器材周一消毒；工作服周四消毒洗涤；4.4 保洁工人每月例行清洁玻璃窗、墙面时应按4.2项进行。5 引用表格和文件5.1 WH5Y-5-PCR-205临床基因扩增检验实验室废弃物处理程序5.2 WH5Y-5-PCR-404临床基因扩增检验实验室实验材料泄漏

12、处理记录生物安全及防护程序1目的 确保临床基因扩增检验实验室及工作人员的安全。2范围 临床基因扩增检验实验室所有活动。3职责 3.1责任人 所有进入临床基因扩增检验实验室的人员。4工作流程4.1工作人员在任何时候应以安全和负责的方式开展工作。非本室工作人员或未经实验室主任同意者，限制或禁止进入实验室；实验室入口处贴生物危险标志；4.2进入各实验室前，必须穿专用实验服、鞋套。试剂准备区着白色实验服、样本制备区着蓝色实验服、扩增分析区着红色实验服；4.3操作过程中，应戴上手套；可能会出现危险物溅出时，应戴口罩和实验帽等；4.4只能用机械装置移液，严禁用嘴吸移液管。4.5 防止实验室样品或试剂发生雾

13、化或外溢污染。所有的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶。至少一天一次或在液体溅出时，都应进行台面消毒；4.6所有污染物或重复使用的材料在丢弃或重复使用前必须按WH5Y-5-PCR-205临床基因扩增检验实验室废弃物处理程序进行处理；4.7工作中发生内容物外溢或泄漏时，应对环境表面按WH5Y-5-PCR-203临床基因扩增检验实验室清洁消毒程序进行消毒处理。所有突发事件或事故应立刻向上级报告,并按“应急预案”采取有效措施，防止再次发生类似事件；4.8离开实验室时,所有实验人员要脱去专用实验服、手套、鞋套。必须洗手；下班时应确认关好水、电、门、窗；4.9所有生物污染废弃物在丢弃前，均应在室内

14、使用可行的消毒方法进行预处理。转移时应置于耐用、防漏容器内，与密封普通废弃物一道运出实验室由医院集中进行处理；4.10当建立并进行PCR反应时，人员和物流应遵循单向走动的原则：实验室工作人员按单一方向流动，即按“试剂准备区”“样本制备区”“扩增分析区”的方向单一流动，严格禁止反向进入各实验区。即使是维护或服务人员，如果在一天内进入多区，也必须遵照此流动规则；4.11各实验区的工作用品和清洁用具标明区域，不得混用；4.12禁止在工作区域进行饮食、吸烟等非工作活动；工作区域冰箱内严禁存放非工作物品。5引用表格和文件5.1 WH5Y-5-PCR-205临床基因扩增检验实验室废弃物处理程序5.2 WH

15、5Y-5-PCR-203临床基因扩增检验实验室清洁消毒程序废弃物处理程序1.1 目的 确保临床基因扩增检验实验室的医疗废弃物对环境不产生污染。实验室废弃物的安全处理是实验室工作的最重要方面之一,如果不能正确处理废弃物,实验室,其它医务人员或公众可能面临传染物的威胁并引起感染,因此任何时候执行严格的废弃物的处理规程对每个人都是有益的。1.2 范围 临床基因扩增检验实验室所有的医疗废弃物。1.3 职责 1.4 责任人 当班工作人员、保洁工人。1.5 时间 工作结束后。2 工作流程2.1 原始样本在28保存4周后废弃，由医院统一处理；2.2 检验过程中的样本、样本洗涤液、反应后离心的上清液等与样本接

16、触的液体放入1500mg/L2500mg/L的消毒液中，混匀反应45分钟以上，倒入下水道；2.3 与样本接触的固体物如移液器吸头、棉签、吸水纸等放入1500mg/L2500mg/L的消毒液中冲洗混匀,确保固体物与消毒液完全接触，反应45分钟以上，固体物放放入垃圾袋内，液体排入下水道；2.4 扩增后的反应管严禁在实验室内打开，包于一次性手套中，放入黄色垃圾袋内；2.5 各室垃圾袋在下班前由保洁工人送出集中处理；2.6 除非确知不会发生化学反应，否则不得将化学物品进行混合。人员培训程序1目的 旨在规范检验人员的技术要求和科内继续教育措施，确保其能力能胜任所担当的检验工作，提高学术水平。2范围 临床

17、基因扩增实验室技术人员。3 职责3.1技术人员每年应该至少接受一次新知识和新技能的培训，以新思维主导日常工作；3.2在管理评审时制定人员培训年度计划，以确保从事检测工作的人、操作仪器的人、评价实验结果的人和审发检验报告的人的技术能力；3.3对于新近分配的人员试用3个月、经考试合格后还必须经培训合格、持有省级以上卫生行政部门证书方能上岗；3.4积极参与学术交流，至少实验室负责人至少每年1次参加省级学术会大会；3.5能力监督评定办法3.5.1工作量的增长率；纠纷、差错和事故的发生率；3.5.2管理层对员工综合素质评分：以年度计算、1年为周期；3.5.3实验室负责人：评定学术论文、科研成果数量和水平

18、等；3.5.4技术人员：评定新技术和学术论文的数量和水平，参与科研的能力及日常工作和测试成绩，学术创新意识；4工作流程 人员培训程序工作流程见图。人员培训程序工作流程图新分配人员初级人员中高级人员基因扩增检验人员试用期培训三基训练英文文摘科研论文文献综述省级培训考核合格检验新进展培训授权能力监督评定数据保护程序1 目的 保证数据（记录）的真实性、完整性和及时性。 2 范围 所有检测仪器产生的数据或检验结果以及相关的临床和技术参数。3 职责 3.1 所有检测仪器产生的数据或检验结果确认后不能更改。3.2检验科质量管理组数据以硬盘贮存检验结果及相关数据,实验室内以电子拷贝，技术质量主管负责保管。3

19、.3除非向临床检验中心汇报能力比对试验结果,检验数据不得在因特网发布.3.5电子数据和记录的保存方法见“纸型记录和电子记录控制程序”。试剂和实验用品购买、验收和储存程序1 目的 规范试剂及实验用品采购管理工作，保证试剂和实验用品的供应，避免浪费。2 范围 临床基因扩增检验实验室开展PCR临床检测项目的所有试剂盒及实验用品。3 职责 负责该项工作的工作人员应及时清理实验室内的所有试剂和实验用品，定时作出采购申请，接收物品，进行验收，发出时做好登记，做到日清月结。4 工作流程4.1申请：每月下旬根据本室工作的需要，结合近期实验用品的消耗情况，作出采购申请，同时提供上月消耗量和库存量，经实验室负责人

20、核准后，办理审批手续。采购申请对品牌、性能、质量及时间提出具体要求。4.2试剂盒包装质检4.2.1 外包装的质检：检查外包装的生产厂家名称地址；试剂盒名称；规格；批准文号应与生产厂家提供的国家药品监督管理局的生产批文复印件上的记载一致；有产品批号；外包装封口完整无缺。4.2.2 内包装的质检：查看试剂瓶是否漏液；试剂是否齐全;是否有使用说明书。4.2.3 以上4.2.1至4.2.2项如有缺陷部分,当日电话通知供货商补充完整。如该批试剂使用前不能补充完整，判定此批试剂不合格。填写临床基因扩增检验试剂实验用品退换货记录表后退、换货。4.3.1 将强阳性对照、临界阳性对照、阴性对照、质控物进行核酸提

21、取与扩增检测。荧光定量检测试剂盒除上述测试外还另加阳性工作标准品、稀释至最低检测限浓度的测试品进行扩增检测。4.3.2 分析Ct值：蒸馏水和阴性对照应无典型的扩增曲线且Ct值30；阳性对照有典型的扩增曲线，强阳性对照的Ct值应21,临界阳性对照的Ct值应大于强阳性对照的Ct值，并且28.0。4.3.3 定量检测项目的阳性工作标准品的扩增曲线典型且Ct值都应28.0。将阳性工作标准品的浓度(拷贝数)输入，仪器将自动以阳性参控品浓度的对数值为横坐标，以其实际测得的Ct值为纵坐标给出工作曲线，工作曲线的拟合度-0.980，斜率在3.2至3.6之间，截距35.0(当采用浓度单位copies/ml时，C

22、t45.0)。4.3.4最低检测限浓度的测试品的Ct值应小于28。4.3.5以上4.3.2至4.3.3项如有不符,填写临床基因扩增检验试剂实验用品退换货记录表后退换货；4.3.4项不符，及时与试剂生产商联系。此试剂性能检测于日常工作中检测，如试剂不合格，同批标本结果暂缓发出。4.4 离心管、吸头验收： 4.4.1 内外包装标识清楚无破损，离心管和吸头内无污渍、无破损。4.4.2 每批离心管取10支各加100l水于沸水中加热10min,管盖应无曝开。4.4.3 每批吸头应抽查其滤芯的隔液效果：调移液器吸液量比吸头容量多约5%至10%，吸水，滤心上应无液体。4.4.4 每批任意抽取部分送供应室高压

23、灭菌，应无破损及变形。4.4.5上述4.4.1至4.4.4项如有不符，应退、换货。4.4 将以上验收情况记录在WH5Y-5-PCR-418临床基因扩增检验实验室试剂及实验用品验收记录中与试剂盒性能检测的数据一并存档。4.5 新购入试剂初次使用时,必须与原试剂平行检测样本,室内质控检测结果在允许区间中方可正式使用；否则启用质量手册中“内务管理”的“应急预案”。4.7 试剂物品储存应满足如下条件：测定试剂盒应储存于20冰箱内，其它试剂、物品应储存在阴凉干燥处。5 引用表格和文件5.1 WH5Y-5-PCR-418临床基因扩增检验实验室试剂及耗材验收记录样本管理程序1 目的 确保实验室在任何时候对样

24、本的识别不发生混淆。确保检验结果准确性与有效性。2 范围 送检者送达的所有样本及对样本进行处理、贮存、安全处置全过程。3 职责 3.1 责任人:临床基因扩增检验实验室所有工作人员。3.2 工作流程3.3 样本的唯一性标识：检验项目代码（2位）：“BV”表示乙型肝炎病毒DNA；样本编号（2位）：0199；实验室代码（1位）：“P”表示临床基因扩增检验实验室；检验日期年份码（2位）：0099；检验日期月份码（2位）：0112；检验日期码（2位）：0131；以上字母及数字一次依序排列组合成11位代码即为该样本的唯一性标识。3.4 唯一性标识须字迹清晰明了，不得随意作任何涂改；必须时，在旧标识上划双线

25、更改，更改后应保持旧标识可辩认。若为分离的血清，请将唯一标识记录在相应的检验申请单上。3.5 样本采集、接收、运送、保存见相应的程序文件3.6 样本可能具有传染性，须严格遵守医院有关院内感染及医用垃圾的管理和处理规定，工作人员须注意保持并随时检查容器的完整和无样本外泄发生。3.7 检测前，工作人员须仔细核对标本与样本资料记录的一致性，准确无误时，方可进行处理；后续处理过程中发现样本不合格，应记录其状态并通知送检者重新送检。3.8 检测样本须随时置于实验室人员的监控下，样本必须是存放于实验室内冰箱中。3.9 废弃样本经确认后，保持容器完整，由检验科专门处理人员统一处理。样本采集运送程序1 目的

26、严格临床送检标本的采集、运送，保证样本的完整性和唯一性及时准确获得实验结果。2 范围 全部临床基因扩增检验实验室检测样本。3 职责 责任人 临床基因扩增检验实验室当班工作人员、门诊静脉采血室当班工作人员。4 工作流程4.1 样本的采集4.1.1 常用于基因扩增检测的临床样本包括血清、血浆、全血、骨髓、痰、脑脊液、尿及各种分泌物等。全血和骨髓做抗凝处理时首选EDTA或枸橼酸钠，严禁使用肝素，因肝素是Taq酶的强抑制剂。样本量不少于1.5ml。4.1.2 采集血液样本时，应使用一次性密闭容器（如无菌真空采血管）。4.1.3 当尿液、分泌物和骨髓等的采样必须打开一次性密闭容器盖时，要注意防止来自采样

27、者的皮屑或分泌物的污染，采样时必须戴一次性手套；完成后立即加盖。4.1.4 玻璃器皿在使用前应高压处理，用250烘烤4小时以上，使器皿上的RNA酶被灭活。4.2 样本的运送4.2.1 用于DNA测定的被检者静脉血置密封的无菌无抗凝剂离心管中，于室温放置不超过4小时。4.2.2 采集有分泌物的棉拭子：密封保存于25不超过24小时。4.2.3 痰液密封保存于25不超过24小时；加液化液后立即用生理盐水洗涤。样本接收程序1 目的 确保临床基因扩增检验实验室样本的正确接收。2 范围 送检者送达的所有样本。3 职责 3.1 责任人 临床基因扩增检验实验室当班工作人员、门诊静脉采血室当班工作人员。3.2

28、完成时间 送达当时完成。4 工作流程4.1 工作人员要热情接待送检者,并请其稍等。4.2 检查检验申请单上项目应填写全面而清楚,。4.3 检查盛样本所用容器应恰当。4.4 检查容器内样本及容器外标签上姓名、性别、科室等资料应与申请单一致。4.5 检查样本量应能适应检验项目的需要。分泌物样本采样质检:采用肉眼观察采样量或显微镜下观察所需类型细胞的组成及数量。4.6 检查使用抗凝剂的样本容器内应无凝块。4.7 样本在下列情况下视为不合格：使用容器不当；容器有破损；样本外泄污染；样本严重溶血。工作人员应拒收该样本。4.8 如4.2-4.6项符合要求或有缺点但当时已补救,记录合格或补充合格后接收该样本

29、。4.9 如4.2-4.6项不符合要求且当时无法补救, 记录缺点后退回该样本。4.10 如4.2-4.6项不符合要求且当时无法补救,但样本难以再次获得且有部分项目不受影响，记录缺点后接收该样本。4.11 如实填写WH5Y-5-PCR-411临床基因扩增检验实验室样本接收、拒收与报告单发送记录上，送检接收双方核对无误签名后，送检者方可离去。急诊样本加签送检时间。4.12 临床基因扩增检验实验室当班工作人员按WH5Y-5-PCR-209临床基因扩增检验实验室样本管理程序在样本容器外壁及申请单上标出相同的唯一编号识别码。5 引用表格和文件5.1 WH5Y-5-PCR-411临床基因扩增检验实验室样本

30、接收、拒收与报告单发送记录5.2 WH5Y-5-PCR-209临床基因扩增检验实验室样本管理程序样本的保存和安全处置程序1 目的 为保持标本的稳定状态，防止因外界条件改变对标本产生影响，保证检验结果的准确性。2 范围 基因扩增检验实验室接收的标本。3 职责 工作人员负责标本的贮存，保证标本状态的稳定。4 程序4.1工作人员核对接收的标本，按检测项目将送检标本分类4.1.1 将样品离心，吸出血清/血浆，编写检验编号（2位数字），按编号排列。4.1.2分泌物样品：用无菌棉拭子采集分泌物样品，将棉拭子贴壁挤干后弃入消毒液桶内。编写检验编号和检测代码（检测项目代码英文+数字序号），按编号排列，进行预处

31、理。4.1.3白细胞分离: 按试剂说明书进行分离。4.1.4预处理样本当天检测可4保存，如当天不检测应置-20保存。4.2 安全处置：来自生物体的任何样本都应看成是有传染性的，应按实验室生物污染物处置程序规定专人处理。4.3 报告发出后，样本应保留3天后方可废弃。4.4 诚实性、保密性：专利、保密样品试验完毕，应根据相应要求收回剩余样本或销毁。4.5 每天对样本的处理过程及处理方法、日期在WH5Y-5-PCR-426临床基因扩增检验实验室工作日志中作相应记载并存档。5 引用表格和文件5.1 WH5Y-5-PCR-426临床基因扩增检验实验室工作日志纸型记录和电子记录控制程序1目的 保证记录的真

32、实性、完整性，应便于及时查询。2范围 识别、收集、索引、存取、存档、维护和清理的质量记录和技术记录；内部审核和管理评审报告；纠正和预防措施的记录。3职责3.1当班人员的各种记录内容应清晰明了、按相应程序文件和作业指导书所要求的事项认真填写,不可遗漏。3.2管理性记录供上级领导、职能科室和科主任查阅。3.3对于检验结果记录，当班检验人员负责接待查询事宜，医生只能查询所管病人检验结果、病人只能按保密程序查询本人检验结果；否则应持有医务科介绍信。3.4记录的保存：记录由相应科室和专业组妥善保存，便于存取。3.5.1检验申请单保留1月；3.5.2室内质量控制和室间质量评价记录至少保留10年；3.5.3

33、临床基因扩增实验室检验结果保留2年；3.5.4依据管理程序所做的一般记录保留3年, 计划文件和内部审核、管理评审记录保留10年。3.6记录的处理和销毁由实验室申报、主任联系信息室人员实施。3.7非本科人员的任何查询必须由科主任接待，不允许擅自进入实验室，更不可到处翻阅。记录标识与格式设计填写记录记录收集、归档记录保管、维护记录处置与销毁查阅检索4 工作流程 记录控制工作流程见图。记录控制工作流程5 引用文件和表格5.1卫生部临床检验中心.临床实验室质量管理，12页.记录/物质保留时间。报告单管理程序1 目的 确保临床基因扩增检验实验室报告及时、准确、清晰、客观。2 范围 所有临床基因扩增检验实

34、验室发出的报告单。3 职责 临床基因扩增检验实验室当班工作人员应严格遵守此程序。4 工作流程4.1 所有临床基因扩增检验实验室发出的报告单均采用微机打印。4.2 报告单包括以下内容：4.2.1 标题：武汉市第五医院检验报告单4.2.2 报告单的唯一性标识码：检验日期年份码（四位）：1000-9999；检验日期月份码（两位）：01-12；检验日期码（两位）：01-31；实验室代码（两位）：JY；样本编号（3位）：001-999；以上一次排列组合成13位代码即为报告单的唯一性标识码。4.2.3 被检测样本的类别：血液、分泌物、痰液、尿液等4.2.4 被检测样本的特性和状态：溶血、脂血、黄疸等。4.

35、2.5 被检测样本的接收日期和进行检测的日期。4.2.6 检测项目的中文名称及检测方法、报告结果、报告单位、参考范围。4.2.7 报告者、审核者以及签发日期。4.3 录入报告单病人资料:在扩增分析室的微机上运行检验LIS系统；录入病人资料。报告单的唯一性标识码由微机自动生成。4.4 样本检测完后传入检测结果。如果需要复查，备注中录入复查原因,重新检测后方能发出检验报告单。4.5 打印报告单：核对病人资料和测试结果无误打印报告单并在基因扩增检验结果记录中做好登记。4.6 审核签发报告单：检查原始申请单与检验报告单病人资料（姓名、性别、年龄、科室、诊断等）无错误；检验报告单与申请单对照无项目漏检、

36、错检；报告结果无与临床不相符(如有应及时与临床或相关人员取得联系并能得到合理解释，在登记表中作相应记录)；审核者手写签名后于下午3：00前发出报告单，并由发送报告者签收。4.7 对已发出报告的有效性发生疑问时，应立即按联系方式通知被检方，如需重新采集样本，则重新编号，经过检测后，发出新的报告。不应在原报告书上更改。4.8 当临床科室或患者要求用电话、图文传真或其它电子电磁设备传送结果时，应按WH5Y-5-PCR-215保密和保护所有权程序进行。查询或补发报告单在WH5Y-5-PCR-419查询、补发检验报告记录中作记录。5 引用表格和文件5.1 WH5Y-5-PCR-414基因扩增检验结果记录

37、5.2 WH5Y-5-PCR-215保密和保护所有权程序5.3 WH5Y-5-PCR-419查询补发报告单登记表保密和保护所有权程序1目的 保护病人的所有权和隐私权2范围 所有检验过程、检验数据、检验记录和检验报告单。3职责 3.1全体工作人员都应具备保护病人所有权和隐私权的意识进行工作。3.2如果病人要求进入工作场所监视其相关操作或询问检验结果，样本接收处或相应实验室应单独约见，可进入实验室外走道，并劝阻其它人回避。3.3检验报告单只能由检验人员凭取单回执发给门诊病人。发往住院部检验报告单应由相关科室的医护人员签收。3.4全部检验记录由相应专业实验室保存。3.5申请查阅检验数据和结果仅限于主

38、管医生，检验数据和结果的查阅只限于本专业人员；病人查询时，核对身份后只能展示本人资料；否则由主任批准后方能实施。3.6以电话类形式解答检验结果时，要核实询问者的付费发票号后方可告之。3.7检验数据的电子传递仅限于LIS系统，设置其查阅密码。只有在城际会诊或进行实验室间能力比对时方能通过因特网作为载体。室内质量控制程序1 目的 控制实验的重复性、精密度，并检测其准确度的改变，提高本室常规工作中的批间、批内标本检测结果的一致性，保证患者检验结果的准确性和可靠性。2 范围 采用基因扩增方法检测的所有项目。3 职责 3.1 责任人 临床基因扩增检验实验室当班工作人员。3.2 完成时间 检测当天完成。3

39、.3 目标 责任人需评估检测结果，判定当日结果是否可以被采用。4 质控物来源 随试剂盒提供的对照品及卫生部临检中心质控物5 工作流程5.1 将强阳性对照、临界阳性对照、阴性对照、质控物与待测标本一起进行核酸的提取并与待测标本一起扩增检测。5.2 分析Ct值确认本次试验的有效性：5.2.1 阴性对照的Ct值应30(当采用一个循环条件扩增时，Ct值应40)；强阳性对照的Ct值应20.0(当采用一个循环条件扩增时，Ct值应30),临界阳性对照的Ct值应大于强阳性对照的Ct值，并且28.0(当采用一个循环条件扩增时，Ct值应38)，否则该批实验结果视为失控。5.2.2定量检测项目的四个阳性参控品的Ct

40、值都应小于28.0(一个循环条件扩增为38)。将阳性参控品14的浓度(拷贝数)输入，仪器将自动以阳性参控品浓度的对数值为横坐标，以其实际测得的Ct值为纵坐标给出标准曲线，标准曲线的拟合度应-0.980，否则该批定量结果视为失控。5.3 采用即刻法(Crubbs氏法)开展室内质控,记录每批次定量检测项目质控物浓度的对数值、定性检测项目质控物的Ct值,按5.4项下质控规则分析当天的检测结果是否在控制限内。5.4 即刻法质控方法:每批质控物只需连续测定3次后，即可开始对结果进行控制分析。5.4.1 计算：a 计算测定均值和标准差S。b 从测定值中找出X最大值（Xmax）和X最小值（Xmix）。c 计

41、算SI上限值和SI下限值。 SI上限= （Xmax-）/S SI下限= （-Xmix）/S5.4.2 评价： a当SI上限值和SI下限值 n3s 时,说明该值已在 3s范围之外,属“失控”。d质控数据处于“告警”和“失控”状态应舍去,重新测定该项质控物；舍去的只是本次失控的数值,其它测定值仍继续可用。当检测的数字超过20次以后,即可转入使用常规的质控方法(Levey-Jennings作图法)进行质控。5.4.3 Levey-jennings 质控法(- s作图法)基本规则:a 质控血清的测定结果95%应落在2S内,如连续有5次结果落在均线一侧,应有查找原因。b 所得各次结果不能连续5次以上在均

42、值一侧逐渐升高或降低。c 所得各次结果不能连续2次落在2S之外。d 不允许有超出3S之外的结果。5.4.4 SI值表 5.5 失控后的纠正措施:停止实验，寻找失控原因,当日报告不能发出。5.5.1 定性检测项目质控物Ct值SI上限n3s(前20次内)或质控物Ct值高于3s(20次以后)；定量检测项目质控值SI下限n3s(前20次内)或质控值低于3s(20次以后)应考虑（1）检测的灵敏度下降，具体原因与纠正措施如下：提取效率低检查试剂是否过期。校正核酸提取温度。校正离心机的转速。检测RNA的项目应消除RNA核酸酶的污染。（2）扩增效率低检查试剂是否过期。扩增仪状态与功能的校正。Taq酶是否失效，

43、失效则更换新的Taq酶；检测RNA的项目逆转录酶是否失效或活性降低，失效则更换新的逆转录酶；提取时混入大量的蛋白质，抑制Taq酶的活性，则重新提取RNA；更换新的试剂或新批号试剂等。（3）不明原因暂时更换为“三证”齐全的其他厂家的试剂。5.5.2定性检测项目质控物Ct值SI下限n3S(前20次内)、质控物Ct值低于3SD(20次以后)；定量检测项目质控值SI上限n3S(前20次内)、质控值高于3SD(20次以后)应考虑为污染所致，具体原因与纠正措施如下：（1）交叉污染 实验过程不断更换手套；（2）实验材料污染检查阴性对照本身是否被污染。长时间紫外线照射。加样器、EP管以及加样器tip头再次高压

44、消毒。用含有效氯2000mg/L的二溴海因清洁实验台面与仪器表面。更换新的试剂或新批号试剂等；（3）气溶胶污染快速更换室内空气，迅速排除气溶胶。离心后等5min钟才打开EP管盖，防止气溶胶的形成。（4）污染不能排除暂时更换为“三证”齐全的其他厂家的试剂。5.6 在WH5Y-5-PCR-423临床基因扩增检验实验室室内质控记录表中记录质控数据；如有失控，应在WH5Y-5-PCR-424临床基因扩增检验实验室室内质控失控处理记录中填写失控分析报告。 5.7 每月底将质控数据汇总、制图。 6 引用表格和文件6.1 WH5Y-5-PCR-423临床基因扩增检验实验室室内质控记录表6.2 WH5Y-5-

45、PCR-424临床基因扩增检验实验室室内质控失控处理记录室间质量评价程序1 目的 采用实验室间比对方法，考核本实验室检测结果准确度，保证患者检验结果的准确性和可靠性。2 范围 基因扩增所有项目。3 职责 3.1 责任人 临床基因扩增检验实验室当班工作人员。3.2 完成时间 卫生部或省临床检验中心规定时间内。4 工作流程：4.1 质控样本的接受和验收：收到质控样本后由相关人员根据质控样本的有关说明对样本的数量、批号、包装进行验收后记录于WH5Y-5-PCR-427临床基因扩增检验实验室室间质评样本接收记录并按要求保存。4.2 质控样本的检测按常规临床样本对待，由负责常规工作的人员测试，检测结果需

46、在截止日期前上报。4.3 室间质评的检测结果和反馈结果均记录于WH5Y-5-PCR-428临床基因扩增检验实验室室间质评样本结果记录，根据反馈结果分析数据回顾报告，进行总结。5 引用表格和文件5.1 WH5Y-5-PCR-427临床基因扩增检验实验室室间质评样本接收记录5.2 WH5Y-5-PCR-428临床基因扩增检验实验室室间质评样本结果记录抱怨处理程序1目的 积极对待抱怨，善于发现问题，使质量体系得到持续改进。2范围 病人及其亲属，临床医护人员，社会各界热心人士对于服务与质量的投诉。3职责3.1 专业主管或当班员工首先受理抱怨,妥善处理。3.2 主任或分管主任受理上诉抱怨，并予以记录；提

47、出处理方案。3.3 主任或分管主任与当事人一道进行善后工作。必要时上报医院职能科室。4工作流程 4.1 工作人员接待抱怨时应做到语言文明、热情大方、不厌其烦、立即着手,在抱怨处理记录中做好记录。4.2 了解情况后，若能解释清楚（有错弥补或是误会尽释），则妥善处之。4.3 当初步接待后抱怨方仍不满意时，工作人员应上报专业主管或科主任，登记抱怨者姓名和联系方式、投诉内容；相关人员立即调查研究，提出处理方案。4.4 本科室不能处理的投诉，应立即联系有关职能科室协调解决。4.5 抱怨的善后4.5.1 对于处理过程和结论予以记录。4.5.2 反映出的问题依据不符合工作控制程序、纠正措施程序进行改进。 4

48、.5.3 责任人必须写明事件经过，分析发生原因，内心接受教训。4.5.4 对于所记载的抱怨，一定扣除责任人若干劳务费；给予相应行政处理，例如批评、停职、转岗等；若因技术原因，责令其限期达标、离岗学习。4.5.5 对于例行在临床、社会上所征集的抱怨，科务会将讨论分析，依据4.5处理。4.6 抱怨处理工作流程见图4-1。5引用文件5.1抱怨处理记录客户抱怨主动征求当班人员专业主管科主任解释不满意满意处理满意不满意医务处记录工作改进责任人处理图4-1 抱怨处理工作流程样本管理程序4 目的 确保实验室在任何时候对样本的识别不发生混淆。确保检验结果准确性与有效性。5 范围 送检者送达的所有样本及对样本进

49、行处理、贮存、安全处置全过程。6 职责 6.1 责任人:临床基因扩增检验实验室所有工作人员。6.2 工作流程6.3 样本的唯一性标识： 检验日期年份码（两位）：00-99；检验日期月份码（两位）：01-12；检验日期码（两位）：01-31；实验室代码（一位）：P；样本编号（两位）：01-99；以上一次排列组合成9位代码即为该样本的唯一性标识。6.4 唯一性标识须字迹清晰明了，不得随意作任何涂改；必须时，在旧标识上划双线更改，更改后应保持旧标识可辩认。若为分离的血清，请将唯一标识记录在相应的检验申请单上，在分离管上标注唯一标识后2位并写上病人姓名。6.5 样本采集、接收、运送、保存见相应的程序文

50、件6.6 样本可能具有传染性，须严格遵守医院有关院内感染及医用垃圾的管理和处理规定，工作人员须注意保持并随时检查容器的完整和无样本外泄发生。6.7 检测前，工作人员须仔细核对标本与样本资料记录的一致性，准确无误时，方可进行处理；后续处理过程中发现样本不合格，应记录其状态并通知送检者重新送检。6.8 检测样本须随时置于实验室人员的监控下，脱离工作人员视线的样本必须是存放于锁上门的实验室内，保证其安全。6.9 废弃样本经确认后，保持容器完整，按废弃物处理程序处理。优异品+检验方法确认程序1 目的通过对检验方法的选择，以满足预期的用途。2 范围适用于检验方法管理的全过程。3 职责3.1 科主任批准选

51、用的检验方法。3.2 技术负责人负责对检验方法进行确认和评审，检验方法作业指导书的审核。3.3 检验人员负责检验方法的验证实验，并编制检验方法作业指导书。4 工作程序4.1检验方法的选用（1） 国际、国家或地区的标准与法规中明确的；（2） 已出版的公认的/权威的教科书中明确的；（3） 经同行评议认可的书刊或杂志中明确的。4.2检验方法的确认技术负责人应对使用的检验方法时查对确认。4.3 检验作业指导书所有的检验方法都应形成作业指导书，技术负责人保证检验方法的内容完整和现行有效，并在使用前进行评审。检验人员编制作业指导书，作业指导书中应包括以下内容（当可行时）：a) 检验目的；b) 检验方法的原

52、理；c) 性能参数（如线性、精密度、以测量不确定度表示的准确性、检出限、测量区间、测量真实性、灵敏度和特异性）；d) 原始样品系统（如血浆、血清和尿液）；e) 容器和添加剂类型；f) 所需设备和试剂；g) 校准程序（计量学溯源性）；h) 程序步骤；i) 质量控制程序；j) 干扰（如乳糜血、溶血、胆红素血）和交叉反应；k) 结果计算程序的原理，包括测量不确定度；l) 生物参考区间；m) 患者检验结果的可报告区间；n) 警告/危急值（当适用时）；o) 实验室解释；p) 安全性预警措施；q) 变异的潜在来源。注1：每一个程序的性能参数应与其预其用途有关。注2：应定期评审生物参考区间。4.3检验方法使用时注意事项(1) 实验室应将现行的检验方法,包括对原始样品的要求和相关操作的性能参数与要求列成清单,供临床医生取用。(2) 如果拟更改检验方法并可能引起结果及其解释的明显差异，应在更改之前以书面方式对临床医生做出解释。 优异品+文件控制程序1 目的 对本检验科所有的质量体系文件和资料（包括内部制定的或来自外部的）实施有效控制。2 范围适用于本检验科所有的质量体系文