医疗质量管理和持续改进方案

1、医疗质量管理和持续改进方案12020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。西安市第五医院陕西省中西医结合医院医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则、国家中管局大型中西医结合医院巡查细则及西安市卫生局 中期医疗质量检查细则的要求，特制定我院 医疗质量管理和持续改进方案 。一、目的经过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全 ,使医院医疗质量再上新台阶。二、健全医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李

2、贵安科长负责日常工作。主任委员：张新昀副主任委员：张杰姚 智 刘立平颜伟生委员：李贵安雷剑红张巧娟孙 磊 王 铀 姚 明侯媛媛王 辛 胡金兰胡美漪李 荣 张秋萍陈庆平刘英纯杜娟丽张 薇 王 利 宋欣丽张俊莉党赛利肖李冰鲁 琪 洪 舟 李军琪李伟妮吴 勇 徐 磊 刘小玲杜英俊罗改莹22020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。（二）医疗质量控制科科 长：李贵安干 事：左红宁马佩茹 肖文娟 曹红卫 陈鸿筠 王爽 师慕 汤校荣 武晓芳工作职责：1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核标准、考核办法

3、、质量指标，每月进行检查与绩效挂钩。3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者经过季刊予以通报；4.经过编写医疗质量季刊，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径覆盖面，绩效占 1 分，不断促进路径文书的规范化；6. 制定三甲复审实施方案，按时汇总自查结果，及时汇报院领导；7.完善病案管理制度，定期对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成病例的归档、装订、登记、入袋、上架、复32020 年 4 月 19 日文档仅

4、供参考，不当之处，请联系改正。印等工作；8.半年召开一次医疗质量与安全管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；（三）、科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。2、对科室质控本、医师排班本、医师交接班本、疑难危重病例讨本、死亡病例讨论本按时规范记录；发现缺陷及时查找原因进行整改。3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。4、临

5、床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊42020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完善和应用。严格按照诊疗常规、技术操作规范进行诊疗活动。6、按照“住院病历质量评价用表”及国家中管局、卫生部中医病历书写基本规范、及国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则的要求，认真检查每一份出院病历（包括住院证）。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分

6、并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。认真填写“病历质控表”、“病历质控月小结表”，对本科病历上月存在的问题，医疗指标未达标的原因进行分析，提出整改措施。（四）医务人员的自我管理各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。各级医师职责如下：1门诊医师严格执行首诊医师负责制。询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。合理检查，申请单书写规范。52020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请

7、联系改正。具体用药在病历中记载。药物用法、用量、疗程和配伍合理。处方书写合格。住院证项目填填全,诊断按照 ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。2病房住院医师 .病人入院 30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 .按规定时间完成病历书写（普通病人 24小时、危重病人 6小时内完成；首次病程记录 8h完成，急诊病人术前完成）。 .严格按照卫生部 国家中医药管理局印发中医病历书写基本规范及病历书写基本规范及三级中西医结合医院评审标准实施细则要求，完整、规范、按时书写住院病历。 .24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专

8、科检查。 .按诊疗常规及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。62020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。 .病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。 .手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。3病房主治医师 .及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 .主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 .新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。 .及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。入院 3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 .待诊