2017-AHA临床实践指南解读ppt课件

1、高血压管理的强化之路美国2017 AHA临床实践指南,时隔4年，终于迎来2017 AHA高血压临床实践管理指南,1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. 3.Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,历经14年，高血压首次重新定义及分级，130成为新高,正常血压：=140或/=90mmHg,Whelton PK, et al. 2017

2、High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,自高血压的新定义，从此开启高血压管理的强化之路,目 录,A,早测量 早诊断,2013 AHA：鼓励患者进行自我血压监测,鼓励自我监测血压管理并坚持药物治疗,Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85,SPRINT研究中诊室自动血压测量的方法对血压监测提出了新的思路,SPRINT研究中采用的自动诊室血压测量（AOBP）是患者在独处的安静环境中休息后使用全自动、示波法的血压计来记录多次血压读数，无医务人员或研究者值守,Myers MG,et al.Hy

3、pertension. 2016 Jul;68(1):e1-3,有鉴于此，国际指南和台湾指南分别对诊室自动血压测量给予推荐,2016澳大利亚成人 高血压的诊断和管理指南,2017年加拿大高血压诊断、风险评估、预防和治疗指南,2017年台湾高血压 管理指南,多国最新高血压指南一致推荐诊室自动血压测量作为血压测量的有效手段之一,Gabb GM, et al. Med J Aust. 2016 Jul 18;205(2):85-9. Leung AA, et al. Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576. Chiang CE, et al. Acta Cardi

4、ol Sin. 2017 May;33(3):213-225,研究显示：诊室自动血压测量的血压与觉醒后的动态血压相似，显著低于传统诊室血压,血压（mmHg,纳入422例连续进行ABPM的患者。旨在评估在安静的房间内是否可获得有效的诊室自动血压（AOBP）读数,Armstrong D,et al.Blood Press Monit. 2015 Aug;20(4):204-8,相较于诊室自动血压和觉醒后动态血压，P0.001 *相较于觉醒后动态血压，P0.002,2017AHA要求诊室血压应做到精准测量，并推荐AOBP,越来越多的证据支持AOBP（自动诊室血压测量）方法,为了诊断与管理高血压，推荐

5、在诊室中，用更好的方法来准确的测量与记录血压,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,2017AHA针对诊室外血压测量，再次对家庭血压监测给予了肯定,为确诊高血压，调整降压药的加量/滴定治疗，以及与移动健康咨询或诊室干预联合中推荐诊室外血压测量 虽然动态血压测量被认为是最好的诊室外血压测量方式，但是在临床应用中家庭血压监测更佳实用,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南亦对诊室及家

6、庭血压测量步骤进行了详细规范,诊室精确血压测量步骤,家庭血压测量步骤,早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，然后取平均数 如果更换降压药物，应在药物变动2周后获取1周的血压值，并交给医生评判,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南进一步指出需结合多测量手段筛查隐匿性与白大衣高血压(一,未接受治疗的患者,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南进一步指出需结合多测量

7、手段筛查隐匿性与白大衣高血压(二,正在接受治疗的患者,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,目 录,B,早治疗 早达标,2013AHA指南和JNC8指南均未提出对于高血压合并其他危险因素的全面管理,2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议,2014 JNC8美国高血压指南,AHA指南和JNC8指南均未提出对于高血压合并其他危险因素的全面管理,1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAM

8、A. 2014 Feb 5;311(5):507-20,高血压是一种“心血管综合征”，多国最新指南均将高血压患者总体心血管风险评估纳入推荐,2016澳大利亚成人 高血压的诊断和管理指南,2017年加拿大高血压诊断、风险评估、预防和治疗指南,2017年台湾高血压 管理指南,多国最新高血压指南一致推荐高血压患者应全面评估患者的总体心血管风险,Gabb GM, et al. Med J Aust. 2016 Jul 18;205(2):85-9. Leung AA, et al. Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576. Chiang CE, et al. Act

9、a Cardiol Sin. 2017 May;33(3):213-225,最新研究显示，综合心血管风险评估及管理更有利于降压达标,达标率，,单纯SBP达标 （140 mmHg,单纯DBP达标 （90 mmHg,SBP/DBP均达标 （140/90 mmHg,P0.001,P=0.001,P0.001,总体心血管风险降幅,Framingham 10年CVD风险（%）平均降幅,RAMP-HT,常规降压治疗,香港一项研究纳入了20524例降压治疗不佳的高血压患者，其中10262例患者接受降压治疗的同时进行心血管风险评估及管理，与另一条件匹配且仅接受常规降压治疗的高血压患者（10262例）进行治疗结

10、局的对比。随访时间为12个月,RAMP-HT：对高血压患者进行心血管风险评估及管理,Yu EY,et al.J Hypertens. 2017 Mar;35(3):627-636,顺势而上，2017 AHA亦更新指出高血压患者应筛查和管理心血管风险因素,治疗可改变的风险因素可通过改变共同的病理机制从而降低血压，且CVD风险也可通过全面治疗风险因素而降低,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南同时结合10年ASCVD风险提出了相比过往更早的治疗启动时机,二级预防和10年ASCVD风险=

11、10%的一级预防：=130/80mmHg时推荐启动降压药物治疗 无CVD史和10年ASCVD风险=140/90mmHg时推荐启动降压药物治了,高血压治疗需要聚焦于患者整体健康，强调降低远期心血管事件风险,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,同时明确了新的降压目标值,确诊的高血压患者，明确的CVD或者10年ASCVD风险10%或者更高；推荐血压目标值：低于130/80mmHg 确诊的高血压患者，无明确的CVD额外风险，血压目标值低于130/80mmHg似乎是合理的,Whelton PK,

12、et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,以及合并其他疾病的高血压患者的降压目标,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,AHA2013和JNC8指南均推荐：高血压药物治疗要选择循证证据充分的降压方案,选择降压方案时： 要选择循证证据充分的降压药物,指南对降压方案的推荐也均基于 对药物的循证证据筛选后进行推荐,1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.

13、James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,一线推荐药物： 利尿剂、ACEI、ARB CCB,一线推荐药物： 利尿剂、ACEI、ARB CCB,2017AHA推荐的一线治疗药物仍延续推荐,高血压的起始一线治疗药物包括：噻嗪类利尿剂，CCBs，ACEI或者ARB 单药起始治疗的药物选择需要考虑合并症的情况（HF,CKD，etc,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,药物加量至足剂量” 是AHA2013和JNC8指南一致推荐的治疗策略之一,1.G

14、o AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,为早期达标，新指南推荐强化降压治疗策略,高血压2级或者平均血压在目标值以上20/10mmHg，可以起始2种一线药物自由联合或固定复方联合治疗。 高血压1级和目标血压130/80mmHg时，起始单药治疗是合理的，通过增加到最大剂量，然后加用另外一种药物来控制血压达标（阶梯治疗,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guid

15、eline,新指南根据不同血压阈值给予了相关治疗与随访推荐,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,降压达标的个体化,25-50%的患者，起始药物即可降至目标血压且耐受良好，但需要进行血压监测 对于不耐受或者疗效没有达到预期的患者，需要换一种药物或者加用另外一种药物，并进行血压监测，约25%的患者需要调整治疗方案。少数患者血压达标会非常挑战 低风险患者，可以通过家庭血压自测的方式，评估血压，改善生活方式 高风险的患者，患者在生活方式改变的同时通常需要药物开始治疗,Whelton PK, et

16、 al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南指出：降压药物治疗期间应加强血压随访与监测,患者接受起始的新药物治疗或者方案调整，需要每个月进行随访跟进来评估其依从性和对治疗的反应，直至血压达标,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,药物治疗的高血压患者，提高控制率的血压监测策略,为了降压达标，起始药物治疗后，随访和血压监测应该包括系统的策略来改善血压，包括家测血压，以团队为基础的护理以及移动医疗策略,Whelton

17、 PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,新指南依据目前循证证据，明确CCB是最优的起始药物选择之一,在黑人中，利尿剂（噻嗪类）或CCB（氨氯地平）是最好的单药起始治疗药物 预防卒中，CCB或利尿剂优于受体阻滞剂 CCB类药物降低CVD事件与利尿剂疗效相当（除心衰），因此，CCB是起始治疗药物的另一优选（利尿剂不耐受时,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,众多研究一致证实：氨氯地平平稳控制24小时血压

18、，给广泛高血压人群带来更多心脑获益,1. JAMA. 1993; 270(6): 713-724; 2. JACC. 1994; 24(6): 1460-1467; 3. N Engl J Med. 335(15):1107-1114; 4. Circulation. 2000; 102(13): 1503-1510；5.JAMA. 2002; 288(23): 2981-2997; 6. Ann Intern Med. 2003;138(7): 542-549；7. Lancet. 2004;363(9426): 2022-2031; 8. JAMA. 2004; 292(18): 2217

19、-2226; 9. Lancet. 2005; 366(9489): 895-906; 10. Circulation. 2006; 113(9): 1213-1225; 11. Hypertension. 2008; 51(2): 393-398; 12. N Engl J Med. 2008; 359(23): 2417-2428; 13. Lancet Neurol. 2010; 9(5): 469-480,ALLHAT研究：相较于赖诺普利，以氨氯地平为基础治疗方案显著降低患者的卒中和联合CVD发生风险,33357名55岁以上患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降压治疗

20、，伴有一个或以上的其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或2型糖尿病)，平均随访4.9年 结果显示，两组患者在主要终点方面无显著性差异。次要终点方面，以氨氯地平为基础治疗方案较赖诺普利更多降低卒中风险23%，联合CVD风险6,Leenen FH, et al. Hypertension. 2006;48(3):374-84,1,0,2,3,4,5,6,7,累积CHD事件比例，,出现CHD事件的年数（年,氨氯地平,赖诺普利,两组患者的主要终点（致命性CHD和非致命性MI）无显著性差异,卒中和联合CVD方面，氨氯地平显著优于赖诺普利,P=0.003,P=0.047,VALUE研究：以氨氯地平为基础的治疗

21、方案可以带来更多心梗获益,Julius S, et al. Lancet 2004; 363: 202231,首次发生事件的患者比例，,时间（月,首次发生事件的患者比例，,时间（月,首次发生事件的患者比例，,时间（月,首次发生事件的患者比例，,缬沙坦-基础治疗方案 氨氯地平-基础治疗方案,时间（月,HR=1.19; 95%CI 1.02-1.38; p=0.02,HR=0.89; 95%CI 077-103; p=0.12,HR=1.15; 95%CI 098-135; p=0.08,HR=1.04; 95% CI 0.94-1.14; p=0.45,结果提示，两组患者在主要终点方面（心脏性发

22、生率和死亡率）无显著性差异。次要终点方面，氨氯地平组的心梗发生率更低，而在心衰、卒中和全因死亡率方面，两组均无显著性差异,氨氯地平组的心梗发生率更低,两组的卒中发生率无显著性差异,两组的心衰发生率无显著性差异,两组的全因死亡发生率无显著性差异,ASCOT研究：以氨氯地平为基础治疗方案长期控制血压带来更多心脑获益,Dahlf B, et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906,结果提示，两组患者在主要终点 非致命性心梗（包括无症状性MI）和致命性CHD 方面无显著性差异，但氨氯地平组的主要终点事件更少（ 429 vs 474; 未校正HR 0.90, 95% CI

23、0.791.02, p=0.1052 ）。次要终点方面，相较于阿替洛尔组，氨氯地平显著降低患者的卒中、心血管事件及介入手术、心血管死亡和全因死亡风险分别为23%、16%、24%和11,HR=0.77 (95% CI 0.660.89), p=0.0003,HR=0.84 (95% CI 0.780.90), p0.0001,HR=0.76 (95% CI 0.650.90), p=0.0010,HR=0.89 (95% CI 0.810.99), p=0.0247,致死和非致死性卒中,总心血管事件及介入手术,心血管死亡,全因死亡,23,16,24,11,2017AHA高血压临床实践指南早期诊断

24、，强化治疗,早测量：仍推荐患者进行家庭血压测量，早晨服药前测（至少2次测量），晚餐前测（至少2次测量），药物方案调整后2周以及下次就诊前一周都要测 早诊断：通过多种测量方法（诊室血压，家测血压和24h动态血压等），对可疑高血压（隐匿性）进行测量，帮助诊断 早治疗：对于CVD及ASCVD高危（10年风险大于10%）的血压超过130/80mmHg的高血压患者，在生活方式改变的同时就要开始药物治疗 早达标：在药物治疗期间的调整治疗策略及血压监测策略，都是为了更好的尽早让血压达标,药品信息: 商品名：络活喜， 通用名：苯磺酸氨氯地平片， 剂型：片剂，包装规格：铝塑水泡眼包装，5mg: 7 片/盒，14

25、 片/盒，28 片/盒；10mg: 30 片/盒，10片/盒。聚乙烯瓶包装，10mg：500 片/瓶，活性成分：苯磺酸氨氯地平 适应症: 1.高血压 2. 冠心病（慢性稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛及经血管造影证实的冠心病） 用法用量: 成人：通常本品治疗高血压的起始剂量为5mg，每日一次，最大剂量为10mg，每日一次。身材小、虚弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始剂量为2.5mg，每日一次；此剂量也可为本品联合其它抗高血压药物治疗的剂量。治疗慢性稳定性或血管痉挛性心绞痛的推荐剂量是510 mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗，大多数患者的有效剂量为10mg，每日一次。治疗冠心病的推荐剂量为510 mg，每日一次。在临床研究中，大多数患者需