多导睡眠监测

1、多导睡眠监测 (PSG)多导睡眠监测(polysomnography , PSG 是 OSAHS ( obstructive sleep apnea hypopnea syndrome )诊治过 程中非常重要的一环，直接影响治疗方案的选择和确定。但 值得指出的是，PSG检查的目的绝不仅限于 OSAHS勺诊断。 随着国内睡眠医学的不断发展，睡眠实验室的业务范围必将 扩展到睡眠疾病全病种。一、睡眠实验室的类型 全病种睡眠实验室( Full-service Sleep Lab.) 专门诊治睡眠呼吸暂停的睡眠实验室 (Lab. For SleepApnea) 隶属于某认定睡眠实验室的卫星睡眠实验室(

2、Satellite)二、睡眠呼吸紊乱检查分级I级：标准多导睡眠仪检查(standard polysomnography)， H级：全指标便携式多导睡眠仪检查(comprehensiveportable polysomnography) 。川级：改良便携式睡眠呼吸暂停检查(modified portablesleep apnea testing) 。W级：单或双生物指标持续记录(continuous single or dualbioparameter recording) 。三、标准多导睡眠仪检查指征满足下述两项主要标准，或满足一项主要标准及两项次要标准者应进行多导睡眠仪检查。1、主要标准有：

3、 1.习惯性 /干扰性打鼾； 2.睡眠期间呼吸停 止或有窒息感； 3. 原因不明的白天嗜睡 / 缺乏熟睡感； 4. 原 因不明的睡眠期心律失常； 5. 原因不明的睡眠期血氧饱和度 降低。2、次要标准中的危险因子： 1. 肥胖/ 颈围 43.2cm；2.40 岁 以上男性； 3. 闭经后女性； 4. 甲状腺功能减退（未治疗） ； 5. 脑血管疾病； 6. 神经肌肉疾病； 7. 五官科异常发现（头、 颌面部异常，鼻塞，扁桃体肥大，小颏畸形，巨舌，软腭过 长，咽部气道狭窄） 。3、次要标准中的症状： 1. 原发性高血压； 2.肺心病（原因 不明）；3. 红细胞增多症（原因不明） ；4. 起床时头痛；

4、 5. 性 功能减退； 6. 记忆障碍； 7. 认知能力低下； 8. 夜尿增多（原 因不明）。四、多导睡眠仪检查可用于以下 7 类疾病的诊断和疗效评价 睡眠呼吸紊乱 某些伴有夜间低氧血症的慢性呼吸系统或神经肌肉疾病 发作性睡病睡眠期行为异常和睡眠期癫痫 不宁腿综合征和睡眠周期性肢体运动 伴有失眠症状的抑郁症昼夜节律紊乱性疾病五、睡眠监测室的装修电磁干扰：要远离各类强电磁干扰源，如MRI机房、CT机房及 B 超机房等。 隔音：对隔音的要求相对较高，但低于听力检查的要求。房间的大小：一般以10m2大小为佳。 空调：建议使用独立空调。 卫生间、淋浴间等设施：最好单独配备。 便盆：睡眠呼吸障碍患者常常

5、夜尿次数较多，病情越重，次 数越多。尽量在床边放置便盆，不要去卫生间，防止电极脱 落，减少患者摔伤等意外事故。陪护：对年龄较大、行动不便或有其他生理障碍的患者应有 家属陪护，以确保安全也方便交流。六、PSG佥查前应收集的临床资料患者平时生活节律、睡眠习惯：可让患者填写1 2 周睡眠日记。患者有无可能影响检查的基础疾病或服用可能对检查 有影响的药物。患者是否存在一些影响检查安全的因素：可能影响患者 本身的安全和检查室工作人员的安全。七、PSG检查前准备目的主要是减少患者的恐慌感，以使检查结果更好地反 映患者的真实情况。确定检查时间后，应事先安排时间让患 者尽可能多地熟悉睡眠检查室内外环境，减少陌

6、生感可能有 助于减少检查时可能出现的首夜效应。向患者详细说明检查 目的、内容和过程。检查前准备工作主要包括以下内容。1、填写患者的一般信息，最后记录在电脑中，以备查阅。2、填写 Epworth 嗜睡程度问卷表（ ESS）。3、 ESS为临床最常用的嗜睡程度主观性评价方法，正常值约 为 7.6 分。4、再次确认患者的服药情况及检查当天的生活状况，即过 去 24 小时的睡眠状况、饮酒状况及饮食状况等，进行多导 睡眠仪检查前应该让患者保持其平常的生活作息和习惯。5、询问病史：非常重要，通过询问病史，可以发现有重度 高血压、心脏病等病史的患者，在夜间监测过程中，要密切 观察患者的情况，以免出现意外。6

7、、剃胡须、洗脸、洗澡，重点清洗有油脂的部位。7、在监测过程中要关闭手机，尽量减少人员走动，以免干 扰。8、如患者提出服用安眠类药物，将服用安眠类药物的影响 告诉他们，并尽量劝其不要服用，如坚持要服用，先给予维 生素，并告诉他药物会在半小时左右起效，这时，那些仅仅 是有些紧张的患者会很快入睡；大约 2 小时后，对于那些仍 不能入睡的患者，才给他们真正的安眠药物。八、安装电极1、电极安置是PSG记录的第一步，也是极为关键的一步。 生物电信号极为微弱，良好的电极安置是拾取到清晰生物电 信号的重要保障。2、安装PSG导联时，其位置是否正确、合适，安装是否牢 固、可靠等一系列问题，将直接影响检查的结果。

8、安装导联 时，最好按一定的次序安装，第二天拆除时，按相反的次序 拆卸，这样有利于保护电极。3、心电导联、脑电导联、眼电导联、肌电导联、胸腹呼吸 运动导联、口鼻气流导联、鼾声导联、血氧饱和度导联、体 动导联、体位导联、肢体运动导联等。二、数据采集部分硬件组成主製辭主妙赂前的号好酿各林号数据 电如，种电极等（图卜L图H观1 4霰槪传诱电第眩-囲 1-2主放大ISr匕 c 0O D O O1O.A c O -1 V - VJ1 Lo c 1-3罰置信*f放大爲4、电极安置电极安置前应首先检查电极导线内是否存在断线。确定电极安置位置后，用酒精或丙酮棉球仔细清洗掉相应部。位的油脂和角化层，应注意患者是否

9、对酒精过敏。将电极安置在正确位置。九、睡眠分期1967年第七届睡眠精神生理学会年会上就睡眠分期标准进行了专题讨论，后来由芝加哥大学的AllenRechtschaffen 和加利福尼亚大学洛杉矶分校的Anthony Kales 两位作者归纳总结一本成人睡眠分期标准手册，即沿 用至今的 R&K。十、与睡眠分期有关的睡眠生理学1、健康成人睡眠特征 影响睡眠的因素：年龄、药物、强制禁睡、生物钟节律。REM垂眠生理：紧张性和时相性。清醒期、NREM!眠及REM垂眠的神经电生理学基础：具体进行垂眠分期时，需要掌握各种特征性脑电波形、清醒期和垂 眠各期的特征及一些分期规则。2、垂眠有两种不同的时相一是脑电波

10、呈现同步化慢波时相，称为慢波垂眠( slow wave sleep，SW$，或非快速眼球运动睡眠( non rapid eye movements， NREM)。二是脑电波呈现去同步化快波时相，称为快波垂眠(fast wave sleep，FW$，或异相睡眠 (paradoxical sleep， PS)，或快速眼球运动(rapid eye movements ， REM睡眠。 十一、健康成人睡眠特征1、从清醒状态进入睡眠状态时，首先进入NREMI眠。与之相对应，新生儿则直接进入 REM垂眠，或称为活跃-REM睡眠(active-REM sleep )。另外，发作性睡病患者可表现为入睡期REM

11、垂眠。2、整夜睡眠中，NREMI眠和REM垂眠大致以90min的节律 交替出现。3、若将整夜睡眠时间分成 3 等份的话，最初的 1/3 时间段 内以NREM3 4期睡眠为主，而最后 1/3时间段内以 REM睡 眠为主。4、整夜睡眠中醒觉时间应少于 5%。NREM期睡眠时间约占 2%5%NREMI期睡眠时间约占 45%50%NREMI睡眠时间约占 3%8%NREIW睡眠时间约占10%15%NREM1眠时间共约占 75%80% REM垂眠时间约占20%25% 整夜睡眠中REM睡眠出现46次。十二、脑电图基本知识1. 波幅：一般以微伏(卩V)为单位。脑电波在规则的连续 波中也有相当大的变化。测量时以

12、其大约的平均值表示即 可。2. 波形：根据脑电波的频率脑电波可分为：慢波( slow wave)、口波(alpha wave ) 和快波(fast wave )。3. 慢波：$波(delta wave): 0.53Hz (不足4Hz),振幅标准为75卩V。是NREM3 4期睡眠的特征波。9波(theta wave): 47Hz (不足8Hz),无振幅和形态 标准。主要见于 NREM期睡眠后期。4、a 波:813Hz （不足14Hz）,无振幅和形态标准，但往往表现 为一定程度的渐增渐减状。主要见于安静清醒期、闭眼状态 下和REM垂眠期。5、快波中间快波：1417Hz （不足18Hz）3波（bet

13、a wave）: 1834Hz （不足35Hz）,无振幅和形态标 准。主要见于清醒期。丫波（gamma wav : 35Hz。此种波形对睡眠分期没有实 际意义。6、其他波形棘波:时限为 1/501/14s 的尖锐波形。尖波:时限为 1/141/5s ，波幅高而尖。顶尖波：是I期睡眠向口期睡眠移行时出现的波，时限为100300ms,波幅100卩V以上，可达 200300卩V。纺锤波：14Hz左右，必须至少持续 0.5s。因为这种波连续 出现的整体形状看起来像纺锤,故称纺锤波,又称梭波。（spindle ）、纺锤波爆发（spindle burst ）。纺锤波是口期 睡眠的特征脑电波。K 复合波（

14、K complex ）：无具体频率标准,形态上要求先有 一个负向波（方向向上） ,紧接着是一个方向向下的正向波, 持续时间0.5s。是H期睡眠的另一特征脑电波。十三、清醒期及各期睡眠特点根据标准睡眠分期方法，区分清醒期和睡眠各期主要依 据脑电、眼电和（下）颏肌电三各导联的信息进行。清醒期：特征波形是a波；眼电导联可出现眨眼（ eye blinks ）、快速眼球运动及缓慢眼球运动；肌电往往表现为 高度紧张性活动。判断睡眠开始（ sleep onset ）的标准为：出现连续 3 帧NREM期睡眠，或出现一帧 1期以上的NREM垂眠或REM 睡眠。NREM期睡眠（stage 1 ）:为混有较低波幅各

15、种频率的 波，特别是27Hz范围的慢波占优势的脑电图波形，这相当 于困倦得迷迷糊糊时期。 持续约17min。从觉醒期向I期移 行时出现数秒钟持续慢速眼动（ slow eye movements ），不 出现快速的眼动（REM；持续的肌电图水平比觉醒时稍低； a波的量、波幅、频率均减少，当a波所占比例降至整个窗 面的 50%以下，而以低电压、混合频率波为主时可判定为睡 眠I期。从睡眠I期的后半期到期的初期，出现顶尖波。 顶尖波开始消失而纺锤波出现，预示睡眠I期向睡眠H期移 行。NREM期睡眠（stage 2 ）:特征波是睡眠纺锤波与K复合波；肌电活动进一步减弱；可有缓慢眼动；背景波含有低 波幅的

16、B波、3波等不规则的脑电图。NREIW期睡眠与W期睡眠(stage 3,4 ):睡眠川期和W期合称为慢波睡眠。川期睡眠是$波占记录页的20%50%W期睡眠是3波占记录页的50%以上。这个时期出现纺锤波时，其频率明显变慢，主要为 10Hz 左右。受检者具有非常 深的睡眠体验，不给予相当强的感觉刺激，就不会有觉醒反 应。进入慢波睡眠后，眼球运动和颏肌肌电活动一般显着减 少。REM垂眠期(stage REM):脑电图出现类似睡眠I期低 波幅波形；出现快速眼动；保持身体姿势的抗重力肌的肌张 力下降；颏肌肌电活动消失，或处于整夜记录的最低状态。REM垂眠期又可进一步分为时相性REM垂眠(phasic R

17、EMsleep )和紧张性 REM垂眠(tonic REM sleep )两种状态。 时相性REM垂眠期可见快速眼动及短暂的肌肉抽搐；而紧张 性REM睡眠期眼球运动呈静止状态。判定REM垂眠的必要条件为肌电活动消失或者降至整夜睡眠的最低水平。这个时期受试者被唤醒后，报告正在做梦的有 80%左右。十四、体动时间定义包括两方面：首先，一帧记录中50%的脑电图和眼电图因体动造成的伪迹而无法辨认；其次，该帧记录之前 或之后为睡眠状态。对结果的影响：被判定为体动时间的那些记录将被电脑 自动删除，而被判定为清醒期的那些记录将被归纳到入睡后 清醒时间及整夜清醒时间百分比中。整夜清醒时间百分比大 说明睡眠效率

18、低。睡眠效率为总睡眠时间占总卧床时间的百 分比。十五、体动醒觉反应 指睡眠期间颏肌肌电活动突然增大，同时颏肌肌电活动 混入脑电记录或眼电记录中造成一定的伪迹。 出现体动醒觉反应提示睡眠时相可能发生变化。 十六、睡眠分期中的四项规则3 分钟规则REM垂眠过程中出现睡眠梭形波时的判定规则REM垂眠起始的判定规则REM垂眠终止的判定规则1、3 分钟规则两帧时相性2期睡眠之间的无睡眠梭形波和（或） K复合波、脑电波形同 1期垂眠的那些帧记录，如果持续时间在3 分钟之内，且中间无体动醒觉反应出现的话，均应判定为2 期睡眠；如果中间的记录持续时间到达或大于 3 分钟，则 这些帧记录均应判定为 1 期睡眠；

19、如果中间某帧记录中出现体动醒觉反应，而且从时相 2 期睡眠到体动醒觉反应之间的时间短于 3 分钟的话，则出现 体动醒觉反应之前的记录应判定为 2期睡眠，而出现体动醒 觉反应之后的记录为 1 期睡眠，直到再次出现睡眠梭形波和 （或） K 复合波为止。本规则只针对紧张性 2 期睡眠，在时相性 2 期睡眠中， 即使出现体动醒觉反应也不影响 2 期睡眠的判定。2、REM垂眠过程中出现睡眠梭形波时的判定规则如果睡眠梭形波出现于时相性 REM垂眠快速眼球运动之 间，则可无视睡眠梭形波的存在，明确判定为REM垂眠如果仅一个睡眠梭形波出现于紧张性REM垂眠枕，则可无视其存在，明确判定为 REM垂眠。如果两个睡

20、眠梭形波出现于紧张性REM垂眠帧，当睡眠梭形波之间所占比例较小时，该帧记录为REM垂眠；反之，如果睡眠梭形波之间所占比例较大师， 该帧记录为 2 期睡眠。如果两个睡眠梭形波出现于两帧含快速眼球运动的睡 眠期中，而其中的记录帧中无快速眼球运动的话，则其中的 睡眠记录帧可明确判定为 2 期睡眠。两侧同时含睡眠梭形波 和快速眼球运动的那两帧记录的分期取决于快速眼球运动 和睡眠梭形波的相对位置。3、REM垂眠起始的判定规则脑电表现接近或同于 1 期睡眠、无肌电活动、无快速眼 球运动的一帧或多帧记录的垂眠分期判定根据其前后记录 帧中内容的不同可有 3 种不同的结果。在实际垂眠分期中， 可根据前面垂眠的经

21、过时间和这些帧脑电波的表现得出大致印象。4、REM垂眠终止的判定规则REM垂眠终止的方式有 3种：快速眼球运动消失（从时 相性REM垂眠转入紧张性 REM垂眠），接着进入2期睡眠（出 现睡眠梭形波和（或） K复合波）、1期睡眠（出现紧张性肌 电活动，或者出现体动醒觉反应加上其他 1 期垂眠特征）或 清新期（出现紧张性肌电活动加上持续a或B活动）。REM垂眠终止的判定规则中还有一点重要内容，即在REM睡眠过程中一旦因某种原因被判定转为NREM!眠后，必须等到出现时相性 REM垂眠时才能重新回到 REM垂眠。5、REM垂眠判定相邻的两个REM垂眠间期之间必须间隔一定时间的NREM垂眠，称为结合规则

22、（以间隔 1535分钟最为合理） 。REM垂眠一旦终止后，其后的NREM垂眠持续时间如果短于选 定的结合规则的话，接下去判定 REM垂眠的再次起始时应按 照REM睡眠终止的规则来判定，即应该起始于时相性REM垂眠；反之，则应按 REM垂眠起始的规则进行判定。十七、垂眠期呼吸事件的分析多导垂眠图的呼吸事件分析部分包括呼吸暂停事件、低通气事件、呼吸努力相关脑电醒觉反应（RERA、动脉血氧饱和度降低事件 4 部分。成人垂眠呼吸暂停的定义为口鼻气流停止达10 秒或 10秒以上口鼻气流停止并非仅指 100%气流中止， 而多采用口鼻气 流幅度降低 80% 100%这样一个标准。中枢性呼吸事件结束，口鼻气流

23、恢复时，一般不出现显着鼾声；SaO2降低程度较轻。阻塞性睡眠呼吸暂停：口鼻气流曲线平直10秒；胸腹 呼吸曲线存在。中枢性睡眠呼吸暂停：口鼻气流曲线平直10秒；胸腹 呼吸曲线亦平直。混合性睡眠呼吸暂停：口鼻气流停止期间，首先出现中 枢性成分，然后在口鼻气流回复之前出现胸腹运动。阻塞性睡眠低通气：呼吸气流降低30%加上SaO2降低 4%持续时间10秒。睡眠低通气的定义：呼吸气流或呼吸努力30%的降低加上动脉血氧饱和度降低 4%持续时间 10秒。低通气也分为阻塞性、中枢性和混合性 3型，食管内压 监测为区分的金标准，但患者的接受程度差，难以作为常规 项目开展。呼吸努力相关性脑电醒觉反应（ RERA：

24、严格地讲，没 有同步食管内压记录就无法判定 RERA勺存在。 十八、常见伪迹多导睡眠仪记录中出现勺伪迹可大致分为生理性伪迹 和环境伪迹两种。其中汗液、体动、心电、呼吸、眨眼运动 属于生理伪迹。汗液引起的伪迹特点为v 2Hz慢波，可通过改变检测室 温度，或利用低频滤波器消除伪迹。呼吸伪迹频率较快，通过对比同步的口鼻气流或胸腹运 动发现。心电伪迹容易被识别，主要表现为脑电波出现与心电QRS波群相对应的尖锐波形，可通过调整参考电极消除心电 干扰。环境伪迹主要为交流电干扰，原因常为其他电器干扰、 接地不良、电极阻抗过大等。 十九、多导睡眠图报告多导睡眠图报告项目1、一般说来，多导睡眠图报告分为两大部分

25、：第一部分为 简易一览表式报告；第二部分为各种睡眠事件参数的详细分 析报告，包括各种表格、直方图和趋势图以及各种说明。2、简易一览表内容该次检查的一般信息： 包括检查日期、 关灯( lights out ) 时间、开灯(lights on)时间、总记录时间(total recording time , TRT )、电极安置技师名、值班技师名、多导睡眠图 分析技师名、经治医师名以及检查目的(如诊断OSAHS或CPAP台疗随访等)。患者的一般信息：包括患者姓名、性别、病案号、多导睡眠图编号、身高、体重、身高体重指数(BMI)、颈围以及基础疾病名等。睡眠资料：包括卧床时间( time in bed

26、, TIB )、总睡 眠间期时间(sleep period time, SPT)、总睡眠时间(total sleep time, TST )、睡眠效率( sleep efficiency, SE )、 睡眠潜伏时间(sleep latency, SL)、REM垂眠潜伏时间(REM sleep latency )、入睡后醒觉次数以及总持续时间(WASO)、WASC占 TIB的百分比、各期睡眠(NREM-4以及REM垂眠) 总持续时间以及占 SPT和TST的百分比以及脑电醒觉反应指 数( arousal index )。睡眠呼吸资料：包括呼吸暂停指数( apnea index, AI )、 阻塞性

27、呼吸暂停指数( obstructive apnea index, OAI )、 混合性呼吸暂停指数( mixed apnea index, MAI )、中枢性 呼吸暂停指数( central apnea index, CAI )、低通气指数(hypopnea index, HI )、呼吸暂停低通气指数(AHI)、呼 吸努力相关性脑电醒觉反应指数( RERA index ),平卧位、 侧卧位和仰卧位时上述各种呼吸事件指数，REM垂眠期和NREMH眠期上述各种呼吸事件指数。睡眠呼吸资料：最长呼吸暂停持续时间，最长低通气持 续时间， 3%(或 2%，或 4%)血氧饱和度下降指数 ( 3%oxygen desaturation index, 3%ODI )，最低血氧饱和度值( SpO2 nadir )以及 3%血氧饱和度降低状态持续时间等。肢体运动资料：包括周期性肢体运动指数