血液净化小儿与成人的异同点

1、血 液 净 化 小儿与成人的异同点,婴幼儿肾脏发育特点,新生儿肾脏发育及功能不成熟； 肾脏体积仅为成人17%； GFR为成人1/4，到12岁时达到成人水平； 新生儿及婴幼儿肾小管重吸收功能差，易出现水 及电解质紊乱,婴幼儿急性肾损伤(AKI,酸中毒及高钾发展非常快 常合并水、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱 血流 动力学不稳定 常规透析对患儿并不合适,指 标 肾小球滤过率标准 尿量标准 肾功能障碍的危险 血肌酐1.5倍或 25% 肾损伤 (injury to the Kidney, I) 血肌酐2倍或 GFR减少 50% 75% 0.5 mg/dl) 或无尿12h 肾功能丧失 持续急性肾衰竭=肾功能

2、( loss of kidney function, L) 彻底丧失4周 终末期肾病 终末期肾脏病3月 (end-stage kidney disease, E,成人AKI的诊断及分级(ADQ I 2004) RIFLE 标准,急性肾损伤AKIN标准,分 期 血清肌酐标准 尿量标准 1 血肌酐增加0.3mg/dl 300%倍 0.5 mg/dl,婴幼儿AKI pRIFLE 标准,指 标 估计的肌酐清除率 尿量标准 肾功能障碍的危险 肌酐清除率减少25% 4周 (Loss of kidney function, L) 终末期肾病 终末期肾脏病3月 (Endstage kidney disease

3、, E,连续性肾脏替代疗法时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354umol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时； 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12小时，即可行CRRT； 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT治疗； 当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等,小儿血液净化的适应症,有症状的液体负荷过重 BUN30mmol/L 血钾6.5mmol/L 酸中毒pH7.1 AKI尿量0

4、.5ml/kg.h持续16h 药物中毒 肿瘤溶解综合征 严重的低钠或高钠 严重的高碳酸血症 高氨血症,儿童肾脏替代治疗模式的选择,毒物特性 血液净化方式 分布容积小分子质量小水溶性蛋白结合率低 HD或HF 分布容积小 分子质量较大 脂溶性 蛋白结合率较高 HP 分布容积小 分子质量很大 蛋白结合率很高 或引起 PE(强调早期 明显血管早期治疗和内溶血 高铁血红蛋白血症 治疗和持续性 甲基血红蛋白血症性 治疗) 分布容积大 与组织亲和力高 分子质量很大蛋白结合率很高 分布容积大或并明显 MARS 肝衰竭,儿童肾脏替代治疗模式的选择,CRRT或IHD： 肿瘤溶解综合征 新生儿代谢综合征 高氨血症

5、高钾血症 中毒 急性肺水肿伴呼吸困难 CRRT： 血流动力学不稳定Sepsis 液体负荷过重 呼吸并发症 需要升压药物维持者； PD： 心脏手术后液体负荷轻度增加，且血流动力学不稳定者,治疗模式的优缺点,广东省人民医院CBP模式,血管通路,置管位置 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 新生儿脐静脉 最少血流量2-3ml/kg.min,血管通路,5.5F三腔补液导管,血管通路问题,因补液管细，较易导致高静脉压或低动脉压报警， 故上机前注意： 多条补液管时，需选择中间的、管径最粗的补液管 静脉管连接回血的补液管应专用，避免在其他分支管 进行补液，否则易导致静脉压高报警,CRRT机器在儿科应用,BM-25

6、机器 Aquarius机器 MFT机器,CRRT机器应用中的优缺点,CRRT机器的选择,BM-25机器 治疗参数设置灵活，适用于新生儿等要求治疗参数很小的患儿。 Aquarius机器 治疗参数设置有所限制，适用于允许治疗参数稍大的患儿。 MFT机器 血流量最小10ml/min，最适用于患儿。 血流量：儿童透析10 100 毫升/分钟 置换液流量：10-160毫升/分钟 超滤率：0-100毫升/分钟 透析液流量：10-70毫升/分钟 血浆交换：10-50毫升/分钟,治疗参数,血流量： 最少血流量2-3ml/kg.min; 婴儿为3-5ml/kg.min，最大血流量为4-5ml/kg.min; 婴

7、儿开始时，血流量为12.5ml/min，并渐增加。儿童透 析10 100 ml/min 置换量：25ml/kg.h-35ml/kg.h 超滤率：1-2ml/kg.h 低分子肝素剂量：60u80u/kg,透析器的选择,常规护理要点,严格执行三查七对制度和无菌操作 在医生指导下正确使用抗凝剂。 严密观察病情：如BP、R、HR、CVP、出血倾向等。 正确记录出入量，及时调整超滤量,常规护理要点,密切观察滤器及管路的堵塞情况如滤器前压、TMP的变化等。 保持管道通畅性：防止管道扭曲、脱落。 机器显示滤过分数、滤过比率33%时，及时进行相应处理：如 减少置换量，改变稀释方式，加大血流量等，必要时更换滤器

8、 及管路。 血液净化护士应熟练掌握机器原理，性能，操作规程，能够及 时处理报警，排除故障，保证治疗顺利进行,小儿血液净化特殊护理要点,新生儿血压 收缩压：8016 mmHg 舒张压：46 16 mmHg 1-2个月的心率： 平均值149次/分钟, 范围121-179次/分钟 1个月-1岁的呼吸30次/分钟,小儿血液净化特殊护理要点,预防血液净化并发症,低血压: 是血液净化最常见并发症，小儿患者由于血容量小,更易发生 低血压。 预防：对于小儿体外循环血量患儿总血容量10%，要用全血、白蛋 白等胶体预冲血路管；严格控制血流量并在 CVVH过程中同时 补液或输血及应用血管活性药物等 失衡综合征：一些

9、小分子物质在血液中的水平下降过快,血脑脊液间产 生渗透压差, 使水分进入颅内引起脑水肿和颅内压升高而 导 致失衡综合征的发生。尤其小儿失衡及脑病较成人多见。 预防：初次治疗需要限制血流速及时间；URR下降小于30%-40%； 可使用高钠透析（Na 145-150mmol/L) 可预防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg,小儿血液净化特殊护理要点,小儿应每小时监测生化、血气，随时调整配方。 注意选择合适的BFR（婴幼儿为3-5 ml/kg.min，儿童为5-7 ml/kg.min ，最小为25 ml/min 并逐渐加大BFR ）、置换液 （ 25ml/kg.h-35ml/kg.h）、超滤量1-2ml/kg.h） 小儿由于血容量少，血管通路维持相对困难，为保证足够血容 量，尽量选择两条深静脉插管。 对于婴幼儿在治疗结束时，仅需部分回血或不回血，避免容量负 荷过 重。 心理护理：多与患儿家属沟通，取得家属配合,儿童透析,疾病HUS,7岁,体重22.5 kg,HD治疗 FB130A,面积1.3m2,体积75ml,CVVH治疗婴幼儿AKI,患者0.5岁，6.8Kg，Sepsis致AKI，CVVH治疗。 血流量30ml/min，置换液200ml/h，给